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伤寒精解:《伤寒论》大义!

一个冬夜,张师为我讲解《伤寒论》大义,不拿书本,一气呵成。如今拈出,昭示同学,一来可见师对我日日夜夜、月月年年之中,传道授业解惑时情景之一斑,二来师这里所论,言简意赅,对理解《伤寒论》大意颇有裨益。将师当时所讲转录时,尽保持本来面目,虽文中似有一二条绪、语义紊乱者,也未予点滴更动。因为一切著作,都是作者其思想、文字上进行了加工改造之后的成品,读者于其中往往难以得到作者的本际心念和实在声音,而文中口述的没有经过任何方面(标点符号除外)加工的原本的东西,虽然质朴,但却真实。张师自己命名的这篇《外感病第二章辨证论治》原记录文稿如下(标点符号是我所加〉:

外感病治,注意虚实。凡身热、口渴、目赤、便赤、鼻孔疼、咽痛、唇干口燥、口疮、唾黄痰,这是阳证,脉多浮大动滑数。凡身冷、大小便清、口不渴、咽不干,脉象沉弱弦涩迟,或有四逆证(吐利交作、脉微身冷)的,这是阴证。仲景又说,病人身热而欲近衣者云云,是即寒热真假之辨,但必以上例而定,盖仲景所言是约言。

六经辨证。

1、太阳证:日本人谓太阳是表热证,其中大体上是用汗法的。汗有四种:其一,开卫气以发汗(表实寒者麻黄汤、其二调营气以活汗(表虚寒者用桂枝汤、其三培中气而达表,使营卫调和以自汗(小建中汤〉;其四增津液化亢阳而解汗(越婢汤)。以上这四条是辨治外感病初起的基本知识。太阳本篇以汗解为总纲,但务必注意到'津液'两个字(按津液即《内经》上津液血三种〉,故汗有七禁:疮家、衄家、产后、咽中痛、金创、尺中微、消渴(还禁下利〉,皆津液少,故禁汗。有其病必当其治,这样必想办法而达到治疗的目的,故《伤寒论》也略有其例,如越婢麻黄各半,桂枝二越婢一,麻杏石甘汤,小建中。其中,读有温证是大变例,尤其是风温。风为由起因,难免有表证,故仲景把风温在温病条目中另列,这样就斗出了清家温病派的著作。在《脉经》上认为温病有两因,其一素有内热的;其二津液燥的,即:有外感四证,不得不用发汗,结果不知坐治或惑起病变来,如《伤寒论》风温中说的。其人素伤于热,风热相搏则发风温,证状是四肢不收、头痛身热、常自汗出热不解,不可发汗,汗出谵语或独语,心烦,躁扰不得卧,善惊,眼目无精。伤寒湿温是其人常伤于湿而中暍,湿热相搏则发湿温,其病苦胫逆冷、腹满、胸汗、头目痛苦而妄言,不可发汗,误汗必不能言,耳聋,不知痛在何处,身青面色变,名曰'重暍',如斯者,医杀之耳。大抵这在治疗法上也属于未病之类,达到病点时则火就燥,水就湿,故温病结果的治法白虎转到承气,中湿的治法由五苓散转到真武。

2、少阳证:少阳即是半表半里之地,故经谓之枢,是太阳传里必经之路,阳明受病必过之关,所谓'病程'转变,故论曰胸胁苦满,忌汗吐下,其主剂为柴胡,加表者加桂枝以托之,加里者以大柴胡下之。在本位即半表半里之间,其病人邪都是内外相杂,故小柴胡是个复方,而总以痰火为的。这个病的时间很短,但转变皆在此,故其用处极大,加减极杂,凡一切郁病,不论气血津液寒热,皆可治之。大抵柴胡之精行气,假若治内伤湿热则不如茵陈。

3、阳明证:是里实,主证是口渴汗出、发热、胸满(而喘),论中虽有三阳明之分,其一太阳阳明发汗伤津,其二体温高,其三正阳明,总以胃家实为体纲,故其宗方以承气为主,而正阳明多认为经证,故论治以白虎加参汤,归根则用大承气汤,后人谓之府征。承气有三种,调胃承气治胃气不活,小承气治痞而不实,大承气治痞满坚实,承气的君药不是大黄,是厚朴,大黄是臣,甘草是佐。三承气总义是推陈致新,瘀血诸陈皆赖之去。以上是阳明实证。阳明证也有虚证,为太阴,在大论中虽然有吴茱萸汤证,但其治文仅作头痛吐涎沫,按病理说,此是寒饮,为何搁在这篇,因阳明证非一日成,七八天才成,每每病人气虚,但不用承气不行,用了以后,也有可能伤胃阳,又可能胃气以下,邪虽除而胃气转伤,内生寒饮。阳明证之谵语,其理有四:其一热烁心包;其二血素燥;其三粪便中毒;其四地气不通。经上说谵语者实也,以大承气下之。在血分热的,桃仁承气汤;肠有燥屎的,用小承气试之,失气者,可用大承气下之,吃肉食中毒的,燥急结实腹痛的。三阴篇:三阴篇的定义当然指的是阴证,所谓太阴是里寒证,少阴是虚寒证,厥阴是寒热夹杂证。但据部位层次讲,与三阳恰相反,三阳从表进里,它是太、少、明,三阴则是太、少、厥。仲圣在病的篇次取名上,和当时的经络学说,不能无关,而它的用义确是拿这个名字只当作术语去作证候的区别。如以经络学说,太阳与少阴相表里,阳明与太阴相表里,厥阴和少阳相表里,这是经络学说,也是讲《伤寒论》的一派学说。大抵太阳的虚就是少阳,阳明的虚即是太阴,少阳的虚就是厥阴,前两句讲得过,少阳厥阴讲不过去。换句话可以说,少阳是百病传变的门户,厥阴是寒热夹杂的地方而已。总之,仲景是术语的'名',假设的指定,并不像经络学家那么固定,故仲景六篇命名只说:辨太阳脉证,辨少阳脉证,绝不提络字,这不是无所谓的,但是在论中有的地方,忽而采用也在所难免,这是因为躯干组织的关系,确道与针灸不同。

1.太阴证:是里寒证,它是里证的初级,当时体气未衰, 故多作实寒,如桂枝加大黄证云此污移当去,分明是寒积,可是寒字,仲景有邪、虚、痰(分泌物)三义,当然,阴即虚,所以说大便前干后溏不叫攻,欲攻时必得舌黄转矢气,上邪有下不嫌迟语。实证尚且如此,况太阴乎?总之,太阴也作虚寒看,但比少阴轻,其基本主治是理中四逆,及乎其体纲应作:太阴之为病,腹满而吐,自利时腹自痛,食不下,下之必心下结硬,自利益甚。其为篇虽小,宜约在三阴之前,虚不致沉浮,纵有误不致大虞。试观太阳证例五泻心汤者皆太阴证,皆因误下而致,其核要证候皆曰心下痞满、肠鸣下利,殆亦有阳明误治而成者,殆不误挽救治方云尔。

2、少阴证:体纲曰:脉微细,但欲寐,此指气血衰弱与精神衰弱于内,两层衰惫之象。体,气血也,神,魂魄也,故证如此。其为证之来,多是本桌不足,邪自横行,一遭侵袭,非是脱荣即是亡血,如桂枝、小建中,都是救荣救血之药。此则,汪洋火误失汗火逆吐逆自尔身冷脉微,原夫太阴即虚笃,中气不足,又遭误下,自行吐利,实寒变作虚寒,吐利交作,脉微欲绝,全盘虚汗,气血不得不虚,精神不得不萎,水谷不得不失,此是三阴的据,少阴当比太阴更甚,以涉及神气。又太阴由污锣的食而作,自体外而入,中寒不收,体虚之人少受风寒,必不越经,便作直中,如城墙颓败,寇竞登堂。以三阴为里为本,三阳为标为外,此定例。故阴有直中之论,不必言及传。又麻黄辛甘三汤,虽然设剂也小,虚则宜招,虚则宜去,岂但直中寒。如少阳心疼下利清水,急与承气汤以下之,又反不得眠,非又外来火邪乎, 黄连葛根汤主。此等诸邪按性照置,急予挽及,免到噬脐,不然诸死频即。大抵脉不出,气不聚,在阳身冷,下利不止,下利清谷,要皆有死法,非但此也,如附子汤四时风寒侵经,真武汤寒湿寒水自外自内,要皆急救,不可迁延。经云:阳有急救之法,阴无骤张之理。虽后之说,偏阴救阴,偏阳救阳,除了亢卑,自尔平衡,总以虚寒为宗两治,此尽少阴之诀义。

3、厥阴篇:厥阴之命名,以厥字义讲,一位次,始意、终意、逆意,按字形说,从逆从欠。其定义曰:从足之蹶不变貌,又支僵貌。其证状与病机皆非顺辙,或上火下寒,或上寒下火, 寒极生热,热极生寒,体厥神昏,皆从极变中来。《易》曰穷则变,故论曰热深厥亦深,热微厥亦微,此非无寒厥也,复阴阳相互拍掌成声,厥之非寒乎,热之非厥乎?大约极而变耳。寒热者,乃病机也,阴阳者,征兆也,故其之为证也,一由土而来,欲四逆辈,而下利脓血,脉滑暴克,或水药人口即吐之黄连汤证,白通汤之人尿猪胆证,寒火格拒,阴阳孱杂,用药者,必慎必详,万勿疏忽,故其篇又例除中戴阳,皆是阴阳欲绝之先兆,灯灭而灯反光。及乎其他之诀,由寒厥、热厥、尸厥、气厥、食厥、呕厥、血厥、蛔厥,要在杂病中求,是无证无由也,谨伤寒数外感之诀,是以本文仅6条而已。以上是《伤寒论》证之起因、病变、治法之通常。1985年11月8日夜,弟子赵俊欣拜录于沾沾堂(沾沾堂,是张师书斋之号)。

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