【微手术】经会阴单孔腹腔镜辅助的肛提肌外腹会阴联合切除术在低位直肠癌治疗中的应用

作者：申占龙 叶颖江 姜可伟 谢启伟 杨晓东 沈凯 王杉

摘要

目的

初步探索经会阴单孔腹腔镜辅助的肛提肌外腹会阴联合切除术(TPSP-ELAPE)治疗低位直肠癌的可行性和安全性?

方法

回顾总结北京大学人民医院2016年1—2月对3例低位直肠癌患者实施TPSP-ELAPE手术的临床资料?3例患者男2例,女1例,年龄(55.3 ± 7.2)岁,体质指数为(23.0 ± 1.3) kg/m², 肿瘤下缘距肛缘(1.8 ± 0.3) cm?手术采取截石位,腹部组和会阴组序贯进行?腹部操作采取常规5孔腹腔镜法?会阴部实施TPSP-ELAPE手术:荷包缝合关闭肛门,绕肛门行梭形切口,直视下逐层切开皮肤和皮下组织,沿肛门外括约肌外侧向上游离至与肛提肌交界处,会阴皮肤切缘用2-0滑线缝合双荷包?中间放置单孔腹腔镜套筒,收紧荷包固定套筒,封闭会阴空腔?设置CO₂压力为10 mmHg,置入腹腔镜镜头及器械,无创分离钳牵拉肛管,暴露肛提肌与坐骨直肠窝脂肪之间隙?首先游离侧方和后方,前方可借助阴道指诊和腹腔组牵引进行导引分离,游离至靠近肛提肌起始处,腹部组协助牵引暴露,会阴腔镜直视下离断肛提肌,确保肛提肌切缘阴性,与腹部会师, 经会阴移出标本?

结果

3例患者术中出血量为(123.3 ± 25.2) ml,总手术时间为(296.7 ± 25.1) min,其中会阴组时间为(196.7 ± 20.8) min?术后第3天会阴引流量为(39.0 ± 10.1) ml,造瘘口首次排气时间为(2.3 ± 0.6) d,会阴引流管拔除时间为术后(7.7 ± 0.6) d?所有切除标本环周切缘阴性,未出现围手术期并发症?

结论

TPSP-ELAPE手术治疗低位直肠癌既能遵循开放ELAPE手术的解剖学平面,又能体现出微创优势,并可减少翻身费时及其对麻醉中生命体征的影响,可能具有一定的应用前景?

腹会阴联合切除术(abdominoperineal excision,APE)为目前治疗低位直肠癌的主要手术方式?但最近研究发现,与直肠前切除术相比,传统的APE手术存在较高的标本环周切缘(circumferential resection margin,CRM)阳性率,从而导致APE术后局部复发率较高^[1]?肛提肌外腹会阴联合切除术(exralevator abdominoperineal excision,ELAPE)是沿着肛提肌外侧游离,并在肛提肌起点处离断肛提肌的一种新型术式,目前认为,该术式可能降低CRM阳性率,有望成为低位直肠癌规范化标准化的手术方式^[2]?但是,术中需要患者翻身(由仰卧位变为俯卧折刀位),既费时且会阴切除范围和创伤均较大,这成为ELAPE被争议的主要问题?北京大学人民医院在国内率先采取截石位以实施经会阴单孔腹腔镜辅助的ELAPE手术(transperineal single-port access assisted exralevator abdominoperineal excision),并将英文命名缩写为TPSP-ELAPE手术?该术式既遵循开放ELAPE手术的解剖层面,使会阴部手术实现了微创化及可在会阴单孔腹腔镜直视下精准离断肛提肌,且不需术中翻身变换体位?现将本中心对 3例低位直肠癌患者成功实施TPSP-ELAPE手术的临床资料进行总结报道?

资料与方法

一? 基线资料

2016年1—2月,北京大学人民医院胃肠外科对3例术前经病理学诊断证实的低位直肠癌患者施行了TPSP-ELAPE手术?其中男2例,女1例,年龄(55.3 ± 7.2)岁,体质指数为(23.0 ± 1.3) kg/m²?所有病例术前均经纤维结肠镜检查证实为直肠癌并排除多原发癌,中分化2例,低分化1例?术前行腹部CT和盆腔MRI扫描并进行术前临床分期:T₃N₀M₀ 2例,未行术前放化疗;T₄N_xM₀ 1例,经术前放化疗(放疗总剂量45 Gy,每次1.8 Gy,每天1次,共25次)后,临床分期为T₂N₀M₀?肿瘤下缘距肛缘(1.8 ± 0.3) cm,所有患者术前均进行了多学科讨论?

二? 手术方法

全身麻醉成功后,采取截石位?会阴部实施TPSP-ELAPE手术,腹部操作采取常规5孔腹腔镜法?会阴组和腹部组序贯进行?

腹部组:常规建立气腹,压力为12 mmHg,经脐置入10 mm戳卡,置入腹腔镜;直视下于右侧锁骨中线分别置入5 mm和12 mm戳卡,左侧拟乙状结肠造口处及其上方分别置入5 mm戳卡?行腹腔镜探查未见腹腔脏器和腹膜转移?中间入路游离直肠系膜至肠系膜下动脉根部进行高位离断,十二指肠下方离断肠系膜下静脉,超声刀游离系膜至乙状结肠预切除处,内镜切割闭合器切断肠管,沿直肠后间隙向盆腔游离,远端直肠的侧方和后方游离至盆底肛提肌近起始处,前方游离至分离到精囊腺(男性)下方或阴道(女性)中部(前两例向下方游离相对较多)?

会阴组:荷包缝合关闭肛门,绕肛门行梭形切口,直视下逐层切开皮肤和皮下组织,沿肛门外括约肌外侧向上游离至与肛提肌交界处,完成肛管游离,会阴皮肤切缘及皮下组织分别用2-0滑线缝合双荷包;图1a?中间放置单孔腹腔镜套筒(Keyport,Wolf, Gemany),见图1b;收紧荷包固定套筒,封闭会阴空腔?设置CO₂压力为10 mmHg,置入腹腔镜镜头及器械,无创分离钳牵拉肛管,暴露肛提肌与坐骨直肠窝脂肪之间隙,腔镜引导下用超声刀向近心端游离,首先游离侧方和后方;见图1c?间隙相对较清楚,直肠前壁与阴道(男性为尿道)间为会阴体,组织较为致密,可借助阴道指诊和腹腔组牵引进行导引,钝?锐结合进行分离,以免发生阴道和尿道损伤;见图1e?游离至靠近肛提肌起始处,腹部组协助牵引暴露,会阴腔镜直视下用超声刀离断肛提肌,确保肛提肌切缘阴性,与腹部会师;见图1d和图1f?撤出单孔腹腔镜套筒,经会阴移出标本,放置会阴引流,关闭切口?在左下腹行乙状结肠断端常规造口?

结果

3例患者术中出血量为(123.3 ± 25.2) ml,总手术时间为(296.7 ± 25.1) min,其中会阴组手术时间为(196.7 ± 20.8) min?术后第3天会阴引流管的引流量为(39.0 ± 10.1) ml;首次下床活动时间为术后(2.3 ± 0.6) d,首次造瘘口排气时间为术后(2.3 ± 0.6) d?会阴引流管拔除时间为术后第(7.7 ± 0.6) d,尿管拔除时间为术后(5.0 ± 1.7) d(为防止女患者会阴伤口污染,尿管保留7 d,尿管拔除后排尿通畅)?

3例患者术后病理分期分别为T3N1M0?T0N0M0和T2N1M0;中分化腺癌2例,低分化腺癌1例;所有患者CRM均为阴性?术后1月内,均未出现伤口感染?切口疝?尿潴留?肠梗阻和腹腔脓肿等并发症?

讨论

针对低位直肠癌行传统APE手术后CRM阳性率高和局部复发率高等问题,瑞典斯德哥尔摩的Holm教授于2007年提出了柱状APE切除的概念,强调将肛管?肛提肌和低位直肠系膜整块切除,使标本没有狭窄的“外科腰”,从而可切除更多的癌周组织,降低CRM阳性率^[3]?但是,由于该术式会阴区切除范围较大,术后会阴切口并发症发生率较高,柱状APE术式未被广泛接受和开展?随后,有研究发现,低位直肠癌极少侵入坐骨直肠窝脂肪组织^[4]?因此,很多外科学家在接受柱状APE理念的同时认为,大部分低位直肠癌不必切除坐骨直肠窝脂肪组织;同时强调了沿着肛提肌外侧平面游离?将肛管和肛提肌及低位直肠系膜整块切除的重要性,并将其称为ELAPE手术?ELAPE手术可实现低位直肠癌APE手术的标准化和质量控制,其理念已逐渐被越来越多的外科医生所接受,具有较好的应用前景^[2,5]?

然而,常规的ELAPE手术需要患者在手术中翻身,由仰卧位变为俯卧折刀位,翻身不仅费时且可能造成麻醉中患者生命体征不平稳?Chi等^[6]和Marecik等^[7]尝试了截石位腹腔镜ELAPE手术,经腹腔镜下离断肛提肌至坐骨直肠窝脂肪组织,降低了会阴操作的难度,从而在截石位下完成了ELAPE手术?但笔者认为,对于较瘦的患者,若在骨盆较宽并盆底空间显露较好的情况下,腹腔镜下经腹完成肛提肌切除是可行的;但对于体型偏胖?男性或骨盆相对较窄的患者,完成难度可能较大?2013,Atallah等^[8]率先报道了1例经会阴单孔通道实施APE手术,但并未强调会阴操作沿肛提肌外平面游离?2015年,Buchs等^[9]率先报道了3例TPSP-ELAPE手术,手术时间分别为180?390和420 min,1例发生术后肠梗阻?本组的3例患者,TPSP-ELAPE手术后恢复较快,术后平均2.3 d即排气,未发生围手术期并发症;但手术时间偏长(平均296.7 min),这可能与学习曲线有关?随着经验的积累,我们相信手术时间会逐渐缩短?

另外,TPSP-ELAPE的操作理念来源于经肛门单孔腹腔镜平台的经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision, taTME)的启发,可以说是经肛门单孔腹腔镜平台的一个应用延伸[10-11]?TPSP-ELAPE手术宜在具有一定taTME操作经验的医院开展,因为TPSP-ELAPE手术的侧向和后方游离范围要大于taTME,增加了单孔通道下的操作难度?笔者认为TPSP-ELAPE手术有如下优势:(1) 既遵循ELAPE的手术原则即沿肛提肌外间隙游离,又能在腔镜引导下精细解剖,并降低会阴创伤;可在会阴单孔腔镜直视下精准离断肛提肌,在确保环周切缘阴性基础上,实现肛提肌个体化离断,既确保了肿瘤学安全性?又降低了盆底肌肉缺损的程度?(2)不用翻身,可减少翻身费时并降低了因翻身造成麻醉中生命体征不平稳的风险?(3)对于肥胖或骨盆相对狭窄的患者,离断肛提肌后可结合taTME理念由下至上逆向游离,以有效显露下段直肠术野?

综上我们认为,TPSP-ELAPE手术是可行的,具有一定的应用前景,但关于最佳适应证选择等问题还有待于进一步探索和积累?

参考文献(略)