侧方腰椎体间融合术（LLIF）是一种微创椎体融合技术。该手术采用腹膜后入路进入脊柱前柱。研究结果表明，相比于前方腰椎间融合而言，LLIF 可以放置更大的融合物，早期稳定性也较大。
但是，由于 LLIF 需采用经腰肌间隙入路且常需经由腰丛附近通过，因此可能会存在某些特殊的并发症。
为了让广大医生更好的掌握 LLIF，两名美国学者 Kwon 和 Kim 联合在 J Am Acad Orthop Surg 上撰文，详述 LLIF 的适应证、疗效以及并发症。
现在的 LLIF 技术最早由 Ozgur 等人提出，开始时仅仅是对腰椎手术建立开放腹膜后入路技术的一项改进。但是，相对于开放前路手术而言，该技术操作简便、创口小，因而逐渐引起脊柱外科医生的重视。又由于该技术有较好的疗效，从而逐渐流行起来。
LLIF 的优势与不足
1. 优势
尽管目前侧路腰椎融合术相对其他入路的优势并没有得到证明，但其潜在的优势仍很明显：
（1）LLIF 并不需要直接进入椎管或椎间孔及复位神经根，因此术中并不会导致硬膜粘连，也不会损伤神经根。
（2）LLIF 能放置更大的椎间融合器，使得椎间融合器与终板之间有更大的接触面积，这一结果最终会带来更好的稳定性、更低的沉降率、更优势的力学性能。
（3）此外，椎间盘融合器的接触面积增大后，可以放入更大体积的植骨材料，增强脊柱融合。
2. 不足
LLIF 的不足之处在于：操作经过的解剖层次较复杂，医生学习曲线较长；入路可导致腰肌损伤，因损伤部位及程度不同，可能会出现不同的症状，以术后一过性屈髋疼痛、无力多见；造成大血管损伤时，可能会危及生命；有可能损伤内脏，引起相应的并发症；LLIF 无法进入 L5、S1 节段；在进行 L4~5 节段手术时，很容易损伤腰丛神经，需格外留意；费用较高。
LLIF 的适应证
与其他的腰椎间融合手术类似，LLIF 用于治疗脊柱退行性疾病，如椎管狭窄、椎体滑脱、退行性脊柱侧弯及退行性椎间盘病变等。
1. 退行性脊柱侧弯
据 Phillips 等人与 Anand 等人各自分别进行的两项研究表明，相比于传统开放式手术，LLIF 治疗退行性脊柱侧弯损伤更小，疗效更好。然而，这两项研究所涉及的人口总量太小，对照不足；作者也未对其诊断作出明确的定义；而且所治疗的患者脊柱形变较小，完全可以通过前路椎体融合术治疗。单从数据上来看，LLIF 治疗退行性脊椎侧弯并没有明显优势。因此，选择 LLIF 时需慎重考虑。
2. 退变性腰椎滑脱症
一直以来，对于伴有腰椎退变滑脱的椎管狭窄患者多用椎板开窗联合后外侧融合术治疗。新近的趋势则是通过经椎间孔入路行椎体间融合或者直接行侧腰椎间融合治疗，理论上这样可以增强融合早期的稳定性，不过此种说法尚缺乏实际临床证据的支持。
据 Ahmadhian 等人的报道，在对 31 名患有 L4~5 腰椎退变滑脱的患者（图 1）予以 LLIF 及后固定治疗，不进行减压。结果表明，患者在治疗后 18 个月随访中，SF-12 指数上升 56%，ODI 指数下降 39%，VAS 指数下降 44%。另外，研究中除了发现 L4~5 神经损伤的风险升高外，还发现有 23% 的患者会在术后出现一过性的大腿麻木，但没有神经损伤导致肌力下降的报道。
研究人员推测，LLIF 能减轻椎管狭窄所致的疼痛，是多种因素共同作用的结果，包括椎体滑移的改善，突出椎间盘的切除及神经根管的扩大等。而术后脊柱稳定性提高，神经根不会因为相邻椎体间相互滑动而受到刺激，这样能够确保 LLIF 术后远期仍旧具有良好的疗效。
图 1 为 65 岁腰椎退变滑脱患者手术前后影像对比（A~D 为术前；E、F 为术后）
手术解剖
在椎体的前方有大血管，而腰丛神经则分布在椎体后方，这样的解剖结构给 LLIF 带来了相当大的手术风险。正如前文所述，LLIF 手术需在外侧做切口，直达椎间盘区域中央（图 2），这样做，在术中将有损伤腰神经根的风险。
从 L1~2 到 L4~5，腰大肌及腰丛神经会更靠近腹侧，损伤的风险更高。Regev 等人曾用 MRI 对腰丛的解剖结构及其与腰椎间盘的关系进行研究，结果发现存在可供手术操作的安全区越来越小，如图 3 所示，由 L1~2 向 L4~5 逐渐变窄。
另据 Park 等人及 Banagan 等人的尸体研究证实，L4~5 节段损伤神经根的风险最高，他们研究的结论认为，在 L4~5 节段，没有足够的空间可供 LLIF 安全进行，在此节段仍需在直视下行开放手术治疗。
为了尽量减少术中损伤腰丛神经的风险，Tohmeh 等人介绍了在术中使用肌电图进行神经监护的经验，他们还据此发展出一套神经监护策略。Uribe 等人则认为，在 LLIF 手术中，若电刺激阈值在 5~10mA 之间则提示该区域靠近神经，若阈值大于 10mA，则表明神经相对较远，此处手术更安全。在术中使用肌电图监护，可大大减少术中损伤腰丛神经的几率，让 LLIF 手术更为安全。
手术技巧
患者全麻后，取侧卧位。免用或少用吸入麻醉药及肌松药，以免干扰术中神经电监护。为减少损伤下腔静脉，手术多取右侧卧位，但左侧卧位的手术操作更简单，对手术节段的显露也更为直接。术中应确保患者牢固地固定于手术台上。手术区域的准备应尽量宽些，虽然血管损伤很少见，但万一需要进行血管修补时，手术切口应便于扩大且方便操作。
作者在手术时使用 Jackson 手术台架，这样患者在术中无需摆成 V 形体位。在某些情况下，特别是实行 L4~5 节段手术时，身体稍微侧弯可以更好地进入手术部位，但是侧弯过度可使腰肌过分紧张，还会减少神经根的液体灌注，从而增加损伤 L4 神经根的风险。
可使用双侧透视或手术立体定位系统来定位切口。为了方便直达手术部位，常需要做 5~7 cm 长的皮肤切口。特别在 L4~5 节段时，可将正常的外侧入路稍稍前移，做成「斜」外侧入路。
做好切口后，可见腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌由浅及深走在腹浅筋膜深面，钝性分离肌肉后，可见最深层的腹横筋膜，随后进入腹膜腔。钝性分离腹膜腔内的组织，直至看见腰肌位置。对腰肌进行操作时，可用拉钩保护腹膜腔内脏器。
在双侧透视引导下直接进入手术节段的椎间盘区域中央，用电刺激器探查，看是否已靠近腰丛神经。将探针插入椎间盘后，顺着导丝用软组织分离器逐步扩大入路，穿过腰肌。此操作也可用「浅层对接」技术代替。
方法是：先将分离器和自固定拉钩置于腰肌浅层，在神经探针帮助下直视仔细切开腰肌，切开纤维环，在透视引导下椎间盘次全切除及终板手术准备。为了避免过度损伤对侧腰肌，应用骨膜分离器仔细对对侧纤维环进行减压。手术可导致对侧腰肌出血及运动神经损伤。
并发症
1. 神经损伤
有学者专门对 LLIF 术后所致的神经损伤并发症进行过研究，结果显示，手术刚结束时，39% 的患者会出现早期大腿部疼痛，38% 的患者可有早期感觉减退，24% 的患者可出现早期肢体无力。在术后 18 个月随访时，大部分患者的神经症状已经消失，但尚有少部分患者出现感觉减退（前侧大腿多见）、一侧下肢肌无力（以伸髋多见）等症状。
研究还发现，L4~5 节段手术的患者术后当时出现神经损伤症状的比例要比其他节段手术要高，但在远期随访中，该差异已经消失。研究人员认为，这可能与手术方法或技术有关。
新近研究指出，LLIF 术后并发症的发生率会受医生学习曲线的影响，手术经验越丰富的医生，手术结果越好，术后并发症越少。
2. 血管损伤
血管损伤或是 LLIF 手术中最危险的并发症。因为手术入路窄，体位陌生等原因，即便对于富有经验的专科医生来说，在侧卧位进行血管修补仍旧是一件困难的事情。尽管血管损伤并不常见，但是一旦发生，后果可能会很严重，甚至危及生命。
3. 固定架滑脱
LLIF 手术后，固定架有可能会下滑。这一般会伴随着融合率低、腰椎前屈度减低、神经减压不理想（图 5）等。据 Le 等人对 140 名使用 PEEK 固定架的 LLIF 患者进行的回顾研究表明，总体的固定架滑脱率达到 14%，而且相比于 22 mm 的大固定架而言，18 mm 的小固定架极其容易滑脱。其他学者所进行的研究也有类似的结论，即接触面积越小的固定架越容易滑脱。
手术疗效
多项研究证明，LLIF 的术后疗效良好。具体表现在大部分患者术后 VAS 评分大幅下降及多数患者 ODL 评分上升。此外，LLIF 术后脊柱稳定性良好，减压效果也较为理想，同时，LLIF 还能改善腰椎前屈程度。
编辑：刘芳
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