房颤是临床上最常见的心律失常之一，房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡风险增加。合理应用抗凝药物有助于显著降低卒中的发生率。然而，各种抗凝药物在降低血栓栓塞事件风险的同时，均具有增加出血事件的潜在风险。因此，抗凝治疗前，首先需对患者进行血栓栓塞与出血事件风险的评估。
血栓卒中风险评估
目前房颤患者卒中风险评估的主要工具为CHADS2评分系统及CHA2DS2-VASc评分系统。
其中，CHADS2评分系统如下：
表1：CHADS2评分
危险因素
评分
充血性心衰(congestive heart failure)
1
高血压(hypertension)
1
年龄(age)>75岁
1
糖尿病(diabetes mellitus)
1
既往卒中(prior stroke)或TIA
2
总分
6
CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应症，而对于低危(1分)或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。
需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。
CHA2DS2-VASc评分系统如下：
表2：CHA2DS2-VASc评分
危险因素
CHA2DS2VASc
充血性心衰/lv功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
2
糖尿病
1
脑卒中/TIA
2
血管疾病
1
年龄65～74岁
1
性别(女性)
1
总分
9
当存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素即CHA2DS2-VASc积分≥2分者需口服抗凝药物(OAC)；
存在一个临床的非主要危险因素，即CHA2DS2-VASc积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC；
无危险因素，即CHA2DS2-VASc积分为0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。
上述两种评分不尽相同，各有优劣。概括的说，CHADS2评分能够用简单的方法筛选出真正的卒中高危患者，筛选出最需要抗凝治疗的对象。而CHA2DS2-VASc评分的主要作用是筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的房颤患者，从而避免过度抗凝治疗。
目前，我国的当务之急是让大多数卒中高危的房颤患者得到抗凝治疗。因此，我国仍然应着力推广普及CHADS2 评分方法，让大多数医生能够迅速掌握并积极应用。但一些专科医生可以进一步了解 CHA2DS2-VASC 评分。
出血风险评估
抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并根据评估结果确定相应的治疗方案。2010年欧洲指南首次引入了HAS-BLED出血风险评分评价房颤患者抗凝出血风险(表3)，该评分系统目前被认为是最简单、最可靠的出血风险评估系统。
表3：HAS-BLED出血风险
危险因素
分值
高血压
1
肝肾功能异常
1或2
脑卒中
1
出血
1
INR不稳定
1
年龄≥65岁
1
药物或嗜酒
1或2
注:高血压指收缩压>160 mmHg；异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200 μmol/L；出血指既往有出血病史和(或)出血的诱因如出血体质、贫血等；INR(国际标准化比值)不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如
积分≥3分是提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗后加强复查。
需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大，因而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。
若患者具备抗凝治疗适应证(CHADS2评分≥2分)但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，制定适宜的抗凝治疗方案。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素。
华法林治疗的初始剂量宜更低(1.0 mg/d～1.5 mg/d)，对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1～2日检测INR国际标准化比值，INR达标后每2周检测1次。
总之,应用抗凝药物治疗是改善非瓣膜性房颤患者预后、降低其血栓栓塞事件风险的有效措施。在确定治疗方案前，应对其进行细致的卒中风险与出血风险评估，权衡利弊，制定出个体化的抗凝治疗策略。
参考资料：
1. 周自强,胡大一,陈捷． 中国心房颤动现状的流行病学研究． 中华内科杂志,2004， 43(7):491-494．
2. 刘骅,刘启明．CHADS2评分系统及CHA2DS2-VASc评分孰优孰劣．中外医疗,2014,33(6):196-198.
3. 杨跃进,华伟,高润霖.阜外心血管内科手册(第2版).人民卫生出版社,2013.
转自：嘉音
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