种植手术中的钛网选择——满毅副教授

满毅

四川大学华西口腔医院种植科

　　在种植手术中，引导性骨再生（GBR）通过使用骨支架材料及屏障膜，选择性排除组织上皮及结缔组织植入而使成骨细胞增生，从而扩增牙槽嵴骨量，为后期种植体植入做准备。而目前常用的方法如可吸收生物膜等，常常会出现无法维持形状、无法获得足够骨增量的情况。

引导性骨再生

图1 引导性骨再生技术

　　在临床中，骨组织与软组织会竞争性的充填种植体周围区域，而软组织的生长速度一般比骨组织快，从而造成种植体周围缺乏足够的骨，所以80%的患者都需要进行植骨。

　　1993年，引导骨再生（GBR）概念被提出，其原理是根据各类组织细胞迁移速度不同，将屏障膜置于软组织和骨缺损之间建立生物屏障，创造一个相对封闭的组织环境。在种植手术中，引导性骨再生通过使用骨支架材料及屏障膜，选择性排除组织上皮及结缔组织植入而使成骨细胞增生，从而扩增牙槽嵴骨量，为后期种植体植入做准备，即提供一个屏障，屏蔽掉软组织，使种植体周围区域都会形成骨壁。

GBR成功的原则

图2 GBR成功的原则

　　首先，GBR要求有一个一期的愈合和无张力的缝合；其次，应能够维持种植体周围的空间以及隔离细胞；再次，是应有充足的血供；最后，要求有创口及种植体的稳定性。
　　目前GBR技术存在的缺点为，绝大部分GBR使用的是胶原膜，而骨粉是粉状物质，很难支撑和维持住种植体周围的空间，即缺乏成形能力，存在折叠、塌陷的可能，患者术后的说话、咀嚼等行为很容易造成骨粉的移位，故GBR术后患者唇侧丰满度常明显下降；同时，单颗骨膜钉很难抵抗周围的力量，而对于单颗牙的种植手术，又无足够的空间放置足够数量的骨膜钉。胶原膜的暴露很容易造成感染，从而使成骨量大大下降。
　　有文献报告，无暴露成骨量平均为3.01mm，黏膜暴露成骨量为0.56mm，GBR的吸收可达40%。
　　为了避免GBR的这一缺点，具有一定强度的钛加强的聚四氟乙烯膜（ePTEF）被应用到临床中，其可以很好地维持种植体周围的空间，但其缺点为由于完全隔绝了表层软组织与下层骨组织间的交通，所以其表面黏膜组织难以获得充足的营养，较容易出现裂开等问题，有学者报道，使用ePTEF的GBR，有37%的病例出现并发症，12%的病例出现严重并发症从而导致手术失败。

钛网的选择

　　1985年，波尼（Boyne）等人使用钛网及髂骨颗粒状松质骨进行植骨，跟踪3～15年，随访发现骨吸收为10%～20%。
　　对于不同钛网，有学者做过这样一个动物实验：在犬的下颌骨外侧使用大孔钛网、小孔钛网、可吸收网3种钛网，在术后1、2、4个月进行组织学观察。结果为，成骨量从大至小依次为大孔钛网、小孔钛网、可吸收网，软组织生长从多至少依次为可吸收网、小孔钛网、大孔钛网。
　　钛网具有一定的厚度（0.1~0.6mm），便于切割和塑形，且有足够的力学强度。缺损部位越大，钛网厚度也应越大，一般情况下，0.2mm厚度的钛网可以用于绝大多数病例。

钛网与可吸收生物膜

钛网可维持轮廓外形

　　钛网具有一定的强度，可以控制引导骨再生的轮廓外形，临床使用时可将钛网放置成为希望的形态，并且能够保持这种形态。

钛网可获得更多的骨增量
　　使用钛网，骨的增量可以达到高10mm，宽10mm，可以满足种植中对骨的需要。
　　有学者研究，钛网植骨后，75%患者的骨粉完全整合，仅有15%患者骨粉吸收（植入骨粉体积）；菲利普（Philip）等对钛网辅助种植治疗患者术后追踪3～10年，牙槽嵴高度仅降低10～20%，牙槽嵴厚度降低临床估计为15%；杰赛普（Giuseppe）等对钛网辅助终止治疗患者术后3～8年后，影像学调查显示，平均骨吸收量为1.58±0.48mm；马里奥（Mario）等对使用钛网与未使用钛网植骨后骨吸收量进行研究，结果为使用钛网骨吸收量为0.9±0.8mm，未使用为1.9±1.1mm。

钛网可降低感染风险
　　钛网由于表面光滑，便于清洁与自洁，降低了细菌感染的可能性。
　　大量研究指出，钛网辅助成骨，即使钛网暴露，临床及组织学水平观察少见感染。钛网与新生骨之间存在一层结缔组织――“假骨膜”，Philip等发现“假骨膜”由于钛网的隔离与台网表面的软组织而黏膜下分层，并由此提出利用这层膜形成颊黏膜皱襞，从而替代前庭沟成形术。

（我们将在今后的微信中继续介绍应用钛网的骨量变化、钛网的暴露、预防钛网暴露的措施、钛网的临床应用等内容，敬请期待。）

作者简介

满毅，副教授，四川大学华西口腔医学院种植科主任，种植教研室主任，硕士研究生导师。现任中华口腔种植专委会委员，四川省口腔医学会委员，四川省口腔医学会种植专委会常委。2007年四川大学华西口腔医学院获博士学位，导师宫苹教授，2009年随瑞士伯尔尼大学固定修复学系主任布雷格（Bragger）教授学习，2010获国际种植学会青年学者奖励，2010-2012年于美国塔夫斯（Tufts）大学牙学院被聘为临床讲师，2011-2012年美国哈佛大学访问学者。从事口腔种植的外科和修复工作，注重结合不同的软、硬组织增量方法和个性化修复技术，恢复患者对美观和功能的要求。通过对临床工作的总结，改良多种种植外科和修复技术已发表在国际外科学和修复学杂志，在口腔种植、口腔组织工程技术方面有较深入的研究。发表在临床论文和科研论文20余篇，主持多项国际、国家、省部级课题。

（今日口腔小编根据满毅副教授讲座内容整理，转载请注明来自“《中国医学论坛报·今日口腔》第63期05版”）