漳州草根中医系列讲座
《醉花窗医案》之
14 寒疟误治
作者 王堉
译注 郭进财（经方才叔）
王堉说，有一个做茶叶生意的商人，已经忘记叫什么名字了，在京城里头，有一年的夏天得了疟疾这种病。
疟疾是感受疟邪，邪伏半表半里，出入营卫之间，邪正交争，所引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特点的一类疾病。根据这一特点，她指的是一组综合征，不仅仅是疟原虫感染的传染病。
疟疾常常发生于夏秋季节，但并不是说其他季节就不会发生疟疾。发病以南方地区多见，但是也不仅仅局限在南方，而是全国均有。
中国医学对疟疾的记载非常早。最早见于《内经》，已经包含了病因、症候、治法的内容了。
《素问・疟论》指出了疟疾的病因是“疟气”，她这么讲“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热。”这一句话说明了疟疾一阵寒一阵热的发病机制了。
《素问·疟论》还详细描述了疟疾发作的典型表现：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒慄鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”这段话的意思是：疟疾开始发作的时候，先出现毫毛竖立，继而身体不舒，欲得引伸，呵欠连连，接着寒战发抖，下颌鼓动，腰脊疼痛，及至寒战过去，便是全身内外发热，头痛有如破裂，口渴喜欢冷饮。
对于治疗时机的把握，《素问·刺疟》明确告诉我们：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也。”这句话的意思是：大凡治疗疟疾，应在病没有发作之前约一顿饭的功夫，予以治疗，过了这个时间，就会失去时机。所以说，把握治疗时机是何等重要，时间就是生命，中国医学的祖先们已经提出来了。
对于治疗的药物，《神农本草经》已经记载了“常山”和“蜀漆”有治疗疟疾的功效了。
张仲景在《金匮要略》里阐述了瘅疟、温疟、牝疟等不同类型疟疾的辨证论治，并指出疟久不愈，可以形成痞块，叫作“疟母”，治疗用鳖甲煎丸。请参考金匮方证。金匮方证 | 第19讲 鳖甲煎丸方证
晋代葛洪的《肘后备急方》明确提出“青蒿”是治疗疟疾的主要药物。在她的启发下，医学科学家屠呦呦带领的团队提取了治疗疟疾的“青蒿素”，疗效优于氯喹，这一研究成果显示和发扬了中医药治疗疟疾的能耐，科学家屠呦呦因此获得了诺贝尔奖。
唐代大医孙思邈《备急千金要方》除了制定常山、蜀漆为治疗疟疾的主要药物之外，还用马鞭草治疟。
到了明代，张景岳治疗疟疾多用和解法，以柴胡剂为主。吴又可在《瘟疫论》中的“达原饮”用槟榔、厚朴、草果等药“使邪气溃散，速离募原”。
回到这个医案，这个人得了疟疾之后，也看了很多医生，吃过很多药物，王堉说“医药数进”就是。可是一到午后他一定要发作一个时辰就是两个小时左右的寒战。
这个病就这样子迁延了几个月，渐渐的人就消瘦下去了，吃得很少，出入都要人家扶持。年龄又是五十多岁了，虽然是做茶叶生意，但是没赚多少钱，又没有孩子，所以他经常唉声叹气，对生活已经是没有兴趣了。
到了秋天，王堉到他的铺子，当时王堉有一个要好的朋友叫田时甫就搀扶病人出来让王堉看看。
王堉看了病人以后这样描述的：见其面若败灰，气息仅属，诊其脉，则六部皆沉细迟微，右关更不三至。看见患者面色像土灰一样，没有一点气色，气虚也很微弱，六部脉都是沉细迟微，右关部脉一息不足三至。
王堉就讲，这是疟疾错不了，可是，疟疾是一种外感病，初发的阶段，根据当时的具体情况，用解表的方法或者是清热的方法，只要对证，没有不好的。
患者生病时所吃的药物，一定是草果、常山这些去疟的药物。但是，患者的中气已经不足，脾胃虚寒，人已经变虚了，再用攻邪的治疗方法，那就不可能好了。
因为这个阶段脾胃虚寒，中气大虚，如果还按疟疾治疗，只能加速他的死亡啊。
田时甫就问道：那还有没有办法治疗？
王堉回答说：患者的六部脉虽然都表现虚弱，但是丝毫没有败坏的征象，怎么会没办法治疗呢？
于是乎王堉就开了附子理中汤给患者吃，过了一天寒战就消失了。接着再用补中益气汤加白芍、白蔻、肉桂。五天之后就能正常饮食了，半个月之后就恢复如初了。
学习这个医案我们发现，后期患者已经转入正虚阶段，是应该扶正为主。属于劳疟了。那是因为疟邪久留，气血耗伤所致，治疗应该是益气养血，扶正祛邪了。我们的教材选的方子是何人饮或者是八珍汤或者是十全大补汤。这里王堉用的是先给附子理中汤，接着用补中益气汤，方虽不同，但法终究是一致的。
学习方证，首先要学会拆方，您能够拆成更多的方子您就能用的更广。附子理中汤是由理中汤加附子所组成的，也可以认为是四逆汤加人参、白术组成的，更直接一点的就是四逆汤和理中汤的合方。因此附子理中汤是治疗太阴少阴共病的一张方子。
理中汤是经方，治疗太阴病或霍乱吐泻。这种病的根本病机都是中焦虚寒，所以用理中汤温中散寒。人参补气益脾，白术健脾燥湿，甘草和中补脾，干姜温脾散寒。因为脾胃在中焦，所以叫理中汤。
如果理中汤加附子就是附子理中汤了，治疗中焦虚寒，身体疼痛，四肢寒冷拘急。属于太阴少阴共病。所以，附子理中汤即温中焦又温下焦而驱里寒。
张仲景还用理中汤倍甘草加桂枝，叫作“桂枝人参汤”，治疗太阳表证不去，而多次采用攻下法，导致协热下利，心下痞硬，表现为表里邪气都不除的。想要消除表里的邪气，全靠中气进行敷布，所以用理中汤调理体内，加桂枝解表。
补中益气汤是李东垣《内外伤辨惑论》记载的方子，很出名。说到李东垣，我们都会想到他提出的一个概念：阴火。阴火到底是啥东东呢？搞不清楚！李东垣的书，包括《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《内外伤辨惑论》，这四本书里，到处都在讲阴火，可就是都不一样的“火”。所以，阴火至今还是个谜，比较统一的认识是：阴火指的是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气而化火上攻。
补中益气汤的主治症候包括：烦劳过度，损伤脏腑气血，症见身热心烦，头痛恶寒，懒于说话，厌恶饮食，脉洪大而空虚。或有喘促，或有口渴，或见阳虚自汗，或者气虚不能摄血而出血，或疟疾、痢疾脾虚，日久不能痊愈。及一切清阳下陷，中气不足之证。
脾虚不能生血，以致气血两虚，则疟疾发作不止，叫作劳疟。劳就是老的意思了。补中益气汤在治疗内伤发热上面战功赫赫，我们必须掌握。
古医籍《医贯》上说道：只读伤寒著作而不读李东垣的著作，则对内伤疾病不明，而误治杀人的情况很多。只读李东垣的著作而不读朱丹溪的著作，则对阴虚之病不明，而误治杀人的情况也很多。
李东垣的《脾胃论》，对饥饱、劳役、发热等证的论述非常深刻，都是指的是内伤，又全部类似伤寒，所以治疗禁忌就是汗、下。
若认为内伤多而外感少，那么只需要温补，不必发散；如外感多而内伤少，则于温补之中稍加发散，以补中益气汤为主；如内伤兼寒的加麻黄，兼风的加桂枝，兼暑的加黄连，兼湿的加羌活。这正是李东垣特创阳虚发热的贡献。
然而还有阴虚发热的，也与伤寒非常类似。您看王堉之前治疗过星槎侍御之女，年十三，阴虚内热，王堉用归芍地黄汤治好《醉花窗医案》3 阴虚内热身面皆热。阴虚发热以六味地黄汤为基础方。如果下半身恶寒肢冷，而上部渴甚燥极，或饮水而反呕吐，可以加肉桂、五味子，甚至加附子冷服。这就是朱丹溪治疗阴虚发热的方法。
那么对于补中益气汤证的发热是有些特点的，我们需要掌握一下。她表现为燥热，通常发生在上午，遇劳而发，或者稍微活动一下就一阵燥热，伴随出汗，一定伴有出汗，汗出气短，这表明气对津液的固摄力量变弱了，休息后这种燥热出汗可以缓解。热的程度并不重，甚至体温表测不出发热，只是手心有点热手背不热。
补中益气汤的药物组成可以分成三组：核心就是四君子汤去茯苓加黄芪，补脾肺之气，用大剂量黄芪增加固摄能力；第二组是陈皮当归，陈皮舒展气机，理气化湿，当归养血活血；第三组是升麻柴胡，升发清阳。整张方子八味药，益气升阳相结合，再加当归养血、陈皮理气，组成了响当当的名方，补中益气汤！
《寒疟误治》
王堉
茶商某，忘其名，在都中，夏得疟病。医药数进，而午后必寒战经时许。沉绵者数月，渐至体肤削减，饮食少进，出入随人扶掖，又年过五旬，获利不丰，家无子嗣，言必长叹，已不作生活计矣。
适秋间，余到其铺，有契友田时甫扶之来求余治。见其面若败灰，气息仅属，诊其脉，则六部皆沉细迟微，右关更不三至。乃曰：“此固疟疾，然疟系外感，初发时，解之清之，无不愈者。君病时所服，必草果，常山等劫药，中气本属虚寒，再克伐之，必无痊日。此时满腹虚寒，中气大馁，仍作疟疾治，是速其毙也。”
时甫曰：“尚可治否？”
乃云：“六脉虽虚，毫无坏象，何至不治。”因进以附子理中汤，越日而寒战去。再进以补中益气汤加白芍、白蔻、肉桂数种。五日而饮食进，半月后如常矣。
才叔成日和《伤寒论》作伴，困了枕着她睡，乏了趴着她盹，半夜里饿了还啃啃她， 眼睛里天天见她， 耳朵里天天听她，口儿里天天讲她，笔杆里天天写她，所以好歹真假，我还是些许识得的。
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