第十届欧洲乳腺癌大会（EBCC）对一些乳腺癌领域的争议问题进行讨论。山东省肿瘤医院王永胜教授表示，“临床科学论坛：新辅助治疗争议”专场一个半小时的系统讨论让他受益很多，希望能将该专场的重要信息传递给国内医生，给他们的临床工作带来帮助。
近几年新辅助治疗是St.Gallen会议、圣安东尼奥会议、EBCC等乳腺癌会议的重点之一。新辅助治疗过去主要用于局部晚期乳腺癌，现阶段的新辅助治疗策略发生了很大变化。新辅助治疗可使原来不能做保乳手术的患者降期做保乳手术，可以作为体内药敏试验，没有达到病理完全缓解（pCR）的患者可采用后续强化治疗。2015年的圣安东尼奥会议一项报告显示，新辅助治疗后没有达到pCR的HER-2阴性患者继续口服卡培他滨改善了生存。新辅助治疗研究具有所需样本量小、快速得出研究结果的优势，越来越多的新药研发通过新辅助治疗平台实施。目前精准医学被大力倡导，研发新药也需要借助新辅助治疗平台更早地应用于临床。
本次EBCC会议特别重视争议问题的讨论以及共识的达成，这与2016年是“欧洲乳腺癌宣言”达成的最后一年有关。3月10的日程中设置了“临床科学论坛：新辅助治疗争议（Clinical Science Symposium: Controversial Issues With the Neo-Adjuvant Approach）”，该专场有四项报告：新辅助治疗后腋窝淋巴结的处理（Management of lymph nodes - what to do）；保乳手术的范围（Extent of breast surgery）；最佳影像学和分子评估（Optimal radiological and molecular assessment）；残留病灶的分子特点（Molecular characterisation of residual disease）。EBCC 随后在另一个报告厅还设置了“真实世界新辅助治疗的多学科讨论（Multidisciplinary Team in the Real World: Management of Breast Cancer in the Neoadjuvant Setting）”。
新辅助治疗后腋窝淋巴结的处理
对于未接受新辅助治疗的临床腋淋巴结阴性的患者，前哨淋巴结活检是标准的分期技术，能够准确预测腋窝淋巴结的状况，前哨淋巴结阴性或者1、2个阳性的低肿瘤负荷患者可避免腋窝淋巴结清扫及相关并发症。新辅助治疗后患者的前哨淋巴结活检是否有必要性？讲者认为，对于这部分患者，前哨淋巴结活检的地位更加重要了。新辅助化疗可以使30%-40%的患者（双靶向治疗可使60%-70%的HER-2阳性患者）的腋窝淋巴结由阳性转化为阴性，新辅助治疗后，若能通过前哨淋巴结活检来避免腋窝淋巴结清扫和并发症，无疑能显著改善患者生活质量。新辅助治疗后的pCR与患者远期生存显著相关，前哨淋巴结活检能通过详细检测较少的前哨淋巴结准确评估患者的腋窝淋巴结状态和患者预后。
前哨淋巴结活检的适应证是：新辅助治疗前腋窝淋巴结阴性和临床阳性转阴性患者。循证医学证据证实，新辅助治疗前临床腋淋巴结阴性患者，新辅助治疗后前哨淋巴结活检的准确性和替代腋窝淋巴结清扫的安全性得到证实，已经成为标准的腋窝处理模式。对于临床腋窝淋巴结阳性、新辅助治疗后降期的患者，前哨淋巴结活检能否替代腋窝淋巴结清扫？讲者认为这需要解决四个方面的问题：①成功率；②准确性（假阴性率是否足够低？）；③重复性；④安全性（替代腋窝清扫不会导致腋窝复发率显著增加）。目前成功率已经达到90%左右。不太令人满意的是准确性。几项新辅助治疗后前哨淋巴结活检的前瞻性多中心研究提示，新辅助治疗后前哨淋巴结活检的假阴性率并没有达到临床设计10%的阈值，我们还不能常规地临床应用。但是研究的亚组分析发现，通过双示踪剂、找到3个及3个以上的前哨淋巴结、术前穿刺阳性的淋巴结中放置标志夹可以降低前哨淋巴结活检的假阴性率。在安全性方面，意大利单中心研究中入组70例患者，N1、N2患者在新辅助治疗转为N0，前哨淋巴结阴性患者不再进行腋窝淋巴结清扫，中位随访5年还未发现有腋窝复发，提示这种策略可能是安全的。
随着新辅助治疗药物疗效的不断增加，越来越多临床早期患者也被纳入新辅助临床研究和临床实践，在新辅助治疗后的腋窝处理中，前哨淋巴结活检会越来越多地发挥作用，最终使腋窝降期的患者避免腋窝清扫及并发症。
新辅助治疗后的保乳手术
第二项报告讨论了新辅助治疗后乳房的处理。新辅助治疗的主要目的是降期使患者可以做保乳手术。新辅助治疗药物疗效的提高使患者pCR比例越来越高。但无论是乳腺癌新辅助化疗 NS2ABPB27 试验，还是新辅助靶向治疗的NeoALTTO试验、NeoSphere试验，pCR比例的升高并没有带来的保乳手术比例的提升。这是因为大家对新辅助治疗后保乳手术的安全性存在质疑。
回顾性研究发现，总体上，相比起初就适合做保乳手术的患者，新辅助降期后做保乳手术患者的同侧复发率似乎增高。但是新辅助治疗的患者往往是原发肿瘤比较大、腋窝淋巴结阳性，其本身出现复发的概率就比较高。研究对原发肿瘤的大小、腋窝淋巴结状况等因素进行校正后发现，新辅助降期治疗（化疗或靶向治疗）后的保乳手术并没有增加同侧乳房肿瘤复发风险。即我们可以根据新辅助治疗的疗效选择治疗方式，适合保乳的患者可以选择保乳手术，不必担心安全性。临床医生需要改变其治疗理念。
与初始就选择的手术的患者相比，新辅助治疗后的手术处理原则有无不同？这涉及手术切缘的确定和更多肿瘤外科整形技术的加入。讲者认为在切缘评估等方面二者没有不同，比如切缘达到阴性就可以，不需要有更大的阴性切缘距离。如何有效降低新辅助治疗后手术切缘阳性的比例？讲者认为要把握好三个节点：①新辅助治疗前要有效评估肿瘤范围（乳腺、腋窝）；②新辅助治疗过程中要有效评价肿瘤退缩方式和新辅助后肿瘤的大致范围；③术中有效监测（比如术中冰冻切片病理诊断、术中组织印片细胞学诊断、加用术中超声），进一步降低保乳手术切缘阳性率和切除范围，使保留的乳房有更好的美容效果。
新辅助治疗疗效的评估和预测
采用哪些影像学或分子诊断技术来评估新辅助治疗疗效？超声、钼靶、磁共振等传统的影像学技术可评估初始肿瘤或残留肿瘤的直径、体积，有助于手术方式的选择。有没有更好的诊断技术来预测新辅助治疗的疗效？讲者介绍了功能磁共振新技术和分子影像技术（包括PET-CT），这些技术可监测肿瘤凋亡显像、肿瘤血管形成、激素受体状况、HER-2状态变化等。讲者认为功能影像技术可最终实现对新辅助治疗疗效的预测。
残留肿瘤的分子特征
在残留肿瘤的分子特征方面，讲者指出：①不同分子分型的患者新辅助治疗后pCR率不同，我们知道luminal 型（特别是luminal A型）患者通过新辅助化疗获得pCR的比例很低。HER-2阳性和三阴性患者的pCR率较高；②新辅助治疗后激素受体状态和HER-2状况都可能发生变化。激素受体可能从阳性转化为阴性，也可能由阴性转化为阳性。HER-2阳性患者接受曲妥珠单抗新辅助治疗后，HER-2扩增检测发现约30%的患者不再扩增，这些患者往往预后比较差，提示发生耐药及肿瘤异质性；③评估新辅助疗效需要多次穿刺，微创或无创的检测技术，比如液体检测、免疫学检测方法都有望用于新辅助疗效和患者预后的评估。
(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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