【整外】矫正乳头内陷创新：菱形去表皮皮下蒂皮瓣

 

乳头内陷是女性较常见的乳房畸形之一，轻度内陷者部分乳头凹陷于乳晕之中，重者可呈“火山口”样畸形。乳头内陷不仅影响乳房的美观，而且可造成奇痒、湿疹或炎症，甚至会影响哺乳。乳头内陷的治疗方式包括物理治疗和手术治疗。物理治疗的原理主要是持续或负压吸引，以达到牵引乳头的目的；但较严重者，则需要针对病因进行手术治疗。目前，乳头内陷的整形手术方法有20余种，且不断有新的方法报道，但各有优缺点。我们在以往多种术式的基础上，进行比较研究后，做了改进和综合，采用垂直双菱形去表皮皮下蒂皮瓣骑跨转移及乳头基底荷包缝合，矫治18 例中、重度乳头内陷的患者，取得满意的临床效果。
1 临床资料
本组18例患者，均为女性，年龄19~45岁；未婚12例，已婚6例（哺乳者5例，未哺乳者1例）。原发先天性畸形17例，巨乳缩小术后造成乳头内陷1例。
2 手术方法
2.1 切口设计用亚甲蓝画出乳头的直径，一般为0.8～1.0cm，在乳头垂直方向两侧的乳晕上设计两个对应的菱形切口ABCD，菱形切口靠近乳头的两边AB 与AD 等长(10～15mm)，为术后乳头的高度，顶点A 设计在乳头边缘，其宽度BD为8～10mm，视乳头内陷的程度而定，顶点C 设计在乳晕边缘，BC 与DC 亦等长 (图1) 。

图1 皮瓣设计示意
2.2 操作方法1％利多卡因加1∶20万肾上腺素行局部浸润麻醉后，用1号丝线行乳头贯穿牵引缝合，牵起乳头后，按设计的切口线切开，注意AB 与AD两边可切至乳晕肌下层，BC 与DC仅切至真皮层，分别去除两个菱形切口内的表皮，形成两个乳晕侧皮下蒂去表皮菱形皮瓣(图2)。用眼科剪在乳头基底处细致地分离挛缩的平滑肌纤维及结缔组织，使乳头充分松解，并在乳头基底处深部乳腺组织分离出一条隧道。将两侧的去表皮皮瓣经隧道骑跨转移于对侧切口乳晕边缘顶点C的真皮层缝合固定(图3)，以支撑乳头，使其稳定地向外凸出。在新形成的乳头基部行松紧适度的皮下环形荷包缝合一圈，以收紧乳头基底部组织。最后，将乳头两侧的皮下组织创缘缝合，缝合切口(图4) 。

图2 皮下蒂去表皮菱形皮瓣的形成

图3 去表皮皮瓣经隧道骑跨转移至对侧

图4 缝合切口

3 结果
所有患者术后随访3～12 个月，切口均Ⅰ期愈合，无乳头血运障碍发生，无麻木感，乳头高度及外形满意，后期切口瘢痕不明显，无复发。
4 讨论
乳头内陷常为双侧性，也可以为单侧的，大多为先天性畸形，也可能因外伤、炎症、肿瘤及手术造成，如我们收治的患者中有1例系巨乳缩小整形术后并发。据国内文献报道，该病的发病率约为1.59%。在临床上将乳头内陷分为3 型：Ⅰ型，乳头部分内陷，乳头颈存在，易于用手将内陷乳头挤出，乳头大小与常人相似；Ⅱ型，乳头全部陷入乳晕之中，但可用手挤出，乳头较正常为小，多无乳头颈部；Ⅲ型，乳头完全埋在乳晕皮面下，无法挤出。我们认为，此种分类方法能较好的反映乳头内陷的程度。 
先天性乳头内陷主要是由于乳头下中胚层发育障碍，表现为乳腺管及其周围平滑肌和纤维结缔组织短缩，乳头和乳晕的平滑肌发育不良，乳头下支撑组织缺乏等。从病理学分析，乳头内陷主要原因是组织薄弱，主要表现在乳头基底部和乳头本身的组织量过少，乳头基底部和乳头中下部皮肤相对过多。所以，应当以增加乳头基底部和乳头本身的组织量作为手术原则；此外，缩小乳头和乳头基底的周径，相对地增加乳头的组织量。
早期的乳头内陷整复术，主要通过在乳晕及其周边，设计多个皮瓣来缩小乳头基底部支撑乳头，以防止乳头回缩，但由于未能充分松解深部挛缩的乳晕纤维，增加乳头下支撑组织，因而术后的效果并不令人满意，且复发率较高。随着医师们对乳头内陷病理发生机制认识的加深及临床经验的积累，一些术式慢慢开始注重增加乳头基底部的支撑组织，其中有采用乳腺组织者，也有采用自体肌腱或耳软骨移植者。这些方法虽不同程度地提高了治疗效果，但是乳腺组织瓣破坏了乳腺组织的完整性，自体肌腱或耳软骨移植者增加了其他部位的创伤性，具有一定的局限性。在此基础上，设计菱形去表皮皮下蒂皮瓣支撑法矫正乳头内陷，根据菱形皮瓣的临床应用，利用去表皮的乳晕三角形皮瓣支撑法治疗乳头内陷的基础上设计了双菱形去表皮皮下蒂皮瓣，推进转移治疗先天性乳头内陷，这些方法均给予乳头以强有力的支撑，缩小了乳头中下部周径，加强了乳头隆起的力量，取得满意效果。同时，Erta等研究证明，皮下蒂菱形瓣可有效避免瘢痕挛缩。我们的术式在上述方法上稍作改进，并结合乳头基部的荷包缝合法矫正重度的乳头内陷，取得理想效果。初步认为本法有以下优点：①手术简便，易于掌握；②利用两侧的的真皮组织瓣穿过乳头基底部深部乳腺组织隧道，间接利用乳腺组织填充乳头基底部，加强了乳头基底部支撑力；③垂直方向的真皮组织瓣，经隧道骑跨转移缝合于对侧切口乳晕边缘顶点的真皮层，缩小了乳头基底部周径；④菱形切口创面封闭后，缩小了乳头基底部及乳头周径，使乳头突出并获得良好的外形；⑤乳头基底部的荷包缝合，进一步加强了基底部，形成了乳头瓶颈，封闭了乳头回陷的通道，使效果更为确切。

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【此文转载自《中国美容整形外科杂志》原标题：菱形去表皮皮下蒂皮瓣及荷包缝合矫治乳头内陷，仅作交流之用，如有侵权，请邮件联系[e-mail]删除】