在靶向治疗时代、在精准医学时代谈论化疗药物的价值和意义是否已经过时了呢？各位医师放下手中的文献回到临床工作中仍然需要面对和处理这些基础问题。众所周知，辅助化疗经历了一代又一代的发展，从最初经典的CMF方案，到蒽环类药物的崛起，AC、CAF、CEF成为辅助化疗的标准方案，再到后序紫杉类药物的风靡，多项研究显示出蒽环联合／序贯紫杉更为强大的预后改善作用，合理的辅助化疗取得了降低复发风险50%-60%的优异成绩。
辅助化疗目前还有许多尚待解决的疑问，譬如最为优化的剂量和疗程、蒽环紫杉基础上增加铂类或卡培他滨的价值等等。还有一个最为基本的问题我们似乎一直没有解答，蒽环联合紫杉是优于蒽环的，紫杉是优于蒽环的(USO9735,TC优于AC)，那么蒽环联合紫杉与单用紫杉类相比呢，如果两者疗效相当，即当前我们是否可以在辅助治疗中舍弃蒽环类药物了呢？
ASCO 2016会议中ABC试验的公布给了我们相应的回答。ABC试验是USOR06-090、NSABP B46／USOR07132、NSABP B49等3个研究的联合分析。因这3项研究都在HER2阴性患者中使用了不含蒽环的TC方案与含蒽环紫杉的TaxAC方案(TAC或AC－P方案)，本次联合分析共纳入了4156例患者。
由于不同研究开展的年限不同，USOR06-090有着中位6.3年的随访时间，NSABP B46/USOR07132为4.8年，而NSABP B49仅为2.2年。本次分析是一个非劣效性的分析，即假设TC方案在IDFS（无浸润性癌生存）发生率上不差于TaxAC方案，即TC治疗的事件数不更多于TaxAC治疗的事件数，并假定当两者事件数发生的HR大于等于1.18时，才认为TC方案为劣效。
三项研究入组的患者中，41%为淋巴结阴性，69%为激素受体阳性，本次中期分析发现，主要的研究终点IDFS两条生存曲线从术后2年开始分开，TaxAC治疗组4年的IDFS更高， 90.7% vs 88.2%, HR＝1.23, p＝0.04，达到了试验的统计效能，因此联合蒽环和紫杉的TaxAC方案总体而言优于TC治疗方案。
研究者也进一步根据淋巴结和激素受体状态进行了亚组的分析，发现激素受体阴性患者、淋巴结阳性患者更需要蒽环联合紫杉的辅助化疗，在ER/PgR阴性淋巴结阳性患者中，TaxAC较TC提高4年IDFS为11%，即便在ER／PgR阳性的N2患者，也有5.8%预后的改善。
虽然两个治疗组在总生存上没有显著差异，95% vs 94.7%，研究者仍然肯定的认为，单用紫杉类药物的TC方案是不足够的，TaxAC在无病生存中预后更好，特别是淋巴结阳性和或激素受体阴性的患者中获益更多。ABC研究也发现，在淋巴结阴性、激素受体阳性的患者，TC方案和TaxAC方案疗效相似，可以说两者同样有效，也可以认为两者同样效果不佳。因为对于Luminal型患者，本身对化疗敏感性低，加之淋巴结阴性相对比较低危，更难以从化疗中获益。因此临床中与其探索保留蒽环类药物对这部分患者是否有效，不如采用例如Oncotype Dx等多基因芯片技术筛选出那些淋巴结阴性、激素受体阳性的患者以规避化疗。 ABC试验的研究结果给临床最大的提示，就是肯定了蒽环类药物仍然是不可或缺的，TC6疗程仍不足以成为标准的辅助化疗策略。临床中化疗的长期安全性也值得关注。TaxAC方案虽然降低了局部复发和远处转移的事件数，却有5例患者(5/2062)发生了白血病，相反TC治疗组未观察到白血病的发生。 从疗效角度出发，对绝大多数需要化疗的患者，蒽环类药物仍然是当前乳腺癌辅助治疗的基石。然而我们也不可忽视蒽环类药物心脏毒性和化疗导致白血病的发生。后续的研究将继续随访和鉴定蒽环类获益的生物标记物，这些研究对于全面指导在这样一个异质性人群中使用蒽环类都是非常重要的。
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