【主诉】反复低热1月
女，62岁，每天下午发热，38度左右，肚子疼，平常胃肠不好，脉沉细无力。
——杨春虎临床验案 ——
这个病人腹痛。我上次讲胃病腹痛，曾经说过，舌苔干净不厚的，都可以从一贯煎入手。这个患者舌苔薄，舌下紫，每天下午低热。这个热是感冒引起的，还是湿热引起的，还是血热引起的呢？风寒感冒表实证，一般用麻黄、桂枝解表。用麻黄、桂枝解表的，一定是高热的。这个病时间长了，你说还会是表证吗？不会。低热，一般来说，是表证转里了。
如果是湿热的话，舌苔不会这么干净，最起码舌苔白腻带黄厚。那么表证和湿热都排除了，这个低热像不像阴虚？像。可是她却没有阴虚的症状，比如口干，想喝冷水，烦躁等。如果是阴虚的话，晚上也会低热，脉细数。沉细无力的脉一般属于阳虚。沉细无力也可以认为是血虚。我们不管从哪一个角度去考虑，低热终是热，有一个药可以解决低热，就是柴胡。
假如是湿热证，那么用三仁汤加减。如果不是湿热， 一切低热都
可以考虑用柴胡。
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（学生问：柴胡不是伤阴吗？老师答：谁说柴胡伤阴了，柴胡不伤阴，关键在于配伍）这个低热可以考虑瘀血吗？瘀血也会低热，低热肯定不是表证，如果是表证，那一定会高热。低热也不在阳明，阳明也一定大热，所以这个病低热，腹痛，考虑在肝郁这个方面。不管是瘀血也好，低热也好，柴胡都可以用。在一般情况下，虚热是不能用柴胡的，如果虚热要用柴胡，那必须配上补药，因为柴胡能升火，散火，所以，虚热要用柴胡，必须配滋阴补血的药。
这个低热，腹痛，我们就诊断为肝木克脾土。从腹痛来说，也是用柴胡，所以用四逆散入手。柴胡15g、白芍30g、炙甘草10g、枳壳15g。发热38度加黄芩12g、青蒿15g。舌下紫，脉细要加强补血，用当归15g、丹参30g。舌苔黄，特别是舌根上都是瘀点。舌苔黄加黄芩，再加上当归、白芍养阴。低热也是正气不足？如果一个人正气足的话是不会低热的，我们要健脾鼓舞正气散热，加上太子参20g。(学生问：可以加上黄芪吗？老师答：不可以。鼓动脾胃之气，必须用党参。小柴胡汤用党参，为什么不用黄芪？黄芪走外，党参走内。
四肢冰凉用人参桂枝汤，就是用人参鼓舞胃气，如果血走不过去，才用黄芪)柴胡15g、白芍30g、炙甘草10g、枳壳15g、黄芩12g、青蒿15g、当归15g、丹参30g、太子参30g、木香15g。这个低热基本方就这样开，自己再根据临床具体加减便可。
我们今天晚上的课，重点讲柴胡。第一要药是桂枝。第二要药是柴胡。麻黄、桂枝、柴胡都能解表，麻黄解表靠桂枝帮忙，桂枝解表靠生姜帮忙，柴胡解表靠甘草帮忙。柴胡的解表主要靠升提，通过补
中气来解表，所以小柴胡汤离不开甘草、党参。党参如果不用的话，甘草必须要用。
大家记住，麻黄、桂枝----风寒表实。桂枝、生姜----风寒表虚。柴胡、甘草----不管风寒或风热都可以退热。如果你风寒感冒，头痛，发热，肌肉酸痛，你不用麻黄，桂枝，用柴胡也可以的。
当你不用麻黄、桂枝的时候，你可以用柴胡、甘草解表，但柴胡、甘草，解表力量不大，可以再配上羌活、防风，柴胡用15克以上就发汗了。15克是分界线。张景岳治普通感冒，不喜欢用麻黄、桂枝。张锡纯也不喜欢用他们都喜欢用柴胡，因为柴胡平稳，不论风热，风寒都可以用。而且这个药不论高热，低热都可以用，高热的，柴胡用量大些，用30-40g，配伍石膏；低热的柴胡量用少些，效果很好。如果风寒感冒，用麻黄、桂枝再加上柴胡也是可以的。
如果风热感冒，柴胡加薄荷、大青叶也可以。柴胡这味药适合一切体质，能加强退烧。临床上遇到阴虚感冒的，可以用柴胡、甘草为基本方加减，阴虚的再加上生地、白芍；气虚的加太子参；阳虚的加细辛、附子；一般柴胡解表后面配2味药，柴胡、甘草、陈皮，为什么加陈皮？因为感冒都会四肢不舒服，陈皮化湿走四肢，张景岳治疗感冒就用柴胡、陈皮、甘草，高热的柴胡重用，用24克以上；低热的柴胡轻用，用15克以下。
为什么感冒后期，很多会低热？一旦病毒到少阳，进不到阳明，停在半表半里之间，所以它既有表证的怕冷，又有里的热证，这个时候柴胡就配合黄芩使用。当湿热病影响到肝胆的时候就不想吃饭。感
冒影响到肝胆的时候，同样也不想吃饭的。也就是默默不欲饮食，小柴胡汤适应证就是默默不欲饮食。当影响到肝胆，就会出现呕吐，胆火上逆。
所以大家要记住，当肝气不舒畅的时候，胆气一定会上逆，一定会出现口苦。当肝很寒的时候，胆火也会上串。所以肝不能出问题，肝一旦出问题，胆火一定上逆，兴风作浪。
比如当肝很寒的时候，胆火就藏不住了，成了上热下寒，用乌梅丸。是不是所有的感冒都必须用柴胡配黄芩？不是。感冒解表用柴胡配陈皮、防风、甘草。只有感冒影响到肝胆，出现呕吐，口苦的时候，才需要配黄芩。不是像你们说的，只要出现感冒我就柴胡、黄芩上了。
感冒病毒到少阳半表半里，出现呕吐，不思饮食，出现寒热往来的时候，就要用上黄芩。要把这个热散掉，必须鼓舞胃气，所以才有小柴胡汤，那么我说到这里，柴胡的作用一个是解表，配甘草、陈皮；一个是清少阳郁热。什么叫郁热，热在少阳的时候，这个热就是郁热，热发不出来。
比如更年期，一阵一阵的哄热，热发不出来，很难受，焦虑，这个时候，我们就可以用黄芩、柴胡来清郁热。更年期的郁热有两种情况，一种是阴阳失调，一种是肝郁化火。肝郁化火的，一定有焦虑，烦躁，脉弦，哄热感。不管是阴阳失调还是肝郁化火，我们都可以用柴胡来透，（虚证如果要用柴胡，柴胡后面要加补阴药，可以放心用）对于更年期的焦虑，烦躁，主要是疏肝解郁散火，重点不是消灭火，柴胡用10克就可以了，关键还是滋阴补肾为主，靠散火是没用的。
烦躁，焦虑，多疑，失眠，神经过敏，阵发性出汗，是肝导致的。看到这种情况，柴胡、白芍就可以上了，然后看舌，舌质红，加山茱萸、女贞子、当归；汗多加浮小麦50克。
还有阴阳失调的更年期，也是哄热，失眠多梦，尺脉沉细的，这个就是二仙汤，知母、黄柏、仙茅、仙灵脾。所谓阴阳失调的更年期，一定有阴证和阳证。什么叫阳证？比如手心热，哄热汗出。什么叫阴证？比如怕冷，四肢不温，下身冷。肝郁的哄热是没有怕冷，阳虚之证的。如果是阴阳失调，寒热错杂的更年期就选二仙汤。
张丽香，54岁，更年期烘热汗出，后背发时热就出汗，汗后怕风，平时怕冷怕风，口干喝不喝水都可，晚上醒来口干必须喝水，不敢吃凉，吃凉腹胀，肚子一按就打嗝，抚摸也打嗝不断，睡眠差，有时感觉身体串痛，气短不甚，大便不通顺。
像这个患者就是阴阳失调。既有阴虚的一面，又有阳虚的一面，更年期的毛病，离不开肝郁化火，阴阳失调，阴阳失调的用两仙汤；肝郁化火的以柴胡、白芍、黄芩为基本方。
好了，今天的课就讲到这里，谢谢大家！
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