金某，6 岁。
患儿近月来洗澡时发现双下肢针尖样红点，按之不退，在儿童医院检查血小板 30×109 /L，诊断为“血小板减少性紫癜”。输新鲜血 4 次共400mL，血小板仍未超过 40×109 /L。近 10 天来出血点增多，稍碰撞便青紫一片，神疲纳差，大便日行，稀溏不成形，入夜惊梦。来院门诊，要求中药治疗。
苔薄白，舌质淡，脉细弱。面色苍白，精神萎靡，发育良好，营养较差，两侧小腿多处散在出血点，有时连成青紫，按之不退。验血小板38×109/L。
纳差便溏，苔白质淡脉细，系脾气虚弱，健运乏力。脾不统血，血不归经则生肌衄。心藏神而主血，心血不足，心神失宁而见惊梦面白。病位在心脾，病机心血与脾气虚损，气血不足证。
中医诊断为肌衄，心脾两虚，血不归经证。西医诊断为血小板减少性紫癜。
健脾养心，摄血归经，守《济生方》“归脾汤”化裁。
党 参 10g 云 苓 10g 白 术 5g 仙鹤草 10g
生黄芪 10g 当 归 5g 白 芍 5g 鸡血藤 10g
石 韦 10g 木 香 5g 鸡内金 10g 炒酸枣仁 5g
远 志 5g 三七粉 3g冲
上方每日 1 剂，水煎分 2 次服。连服 14 剂，出血点明显减少，大便成形，验血小板上升为 80×109 /L，食纳仍差。气血渐复，守法增和胃消导之力，上方去党参，改白人参 3g，另煎兑服，焦三仙各 10g，鸡内金改为 20g，再服 14 剂。出血点已退，食纳增加，夜寐已酣，复查血小板升至180×109 /L。嘱上方改为每晚服 1 煎，多食红枣、花生、红小豆、龙眼肉，加红糖以资巩固。随访 1 年，患儿一直健康，血小板不低于 200×109 /L，已入小学。
脾胃居中，后天之本，气血生化之源。健脾和胃是培补生化之源的有效大法。“归脾汤”以健脾补气为主，重用参芪，辅以苓术。气虚恢复，得以统血归经，故名之“归脾汤”也。仙鹤草既止肌衄，又助补气，一举两得。归芍柔肝养血，肝藏血，血为气母，利于气虚之复。心藏血，酸枣仁、远志、云苓宁神生血，既除惊梦，又生心血，血虚证从脾统血、肝藏血、心主血着手，是理法相当的治法。焦三仙、鸡内金和胃消导，振奋食欲，增加吸收，是重要的佐药。木香行气止泻，补而不滞，是一味使药。鸡血藤、石韦利尿清心而生新血。三七养血和血，是虚性血证的效药。全方抓住气血，突出心脾，虽然 6 岁幼童主药用量较大，因有和胃行滞的佐使药，无碍胃之虑，功专力宏而奏效较速。
血小板减少性紫癜，是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，出现血小板减少，临床主要表现为皮肤、黏膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血及乏力等症状。属中医“血证”范畴。
一是患病年限。患儿 6 岁，病至近月。二是发病原因。纳食不佳，营养不良。三是临床症状。神疲纳差，大便日行，稀溏不成形，入夜惊梦。四是舌苔脉象。舌质淡，苔薄白，脉细弱。五是全身检查。面色苍白，两侧小腿多处散在出血点，有时连成青紫，按之不退。六是血象检查。验血小板 38×109/L。综合分析，本案应辨为虚证。
纳差便溏，舌淡苔白脉细，精神萎靡，系脾气虚弱，健运乏力；脾不统血，血不归经则生肌衄；心藏神而主血，心血不足，心神失宁而见惊梦面白。病位在心脾，西医诊断为血小板减少性紫癜；中医诊断为肌衄，属心脾两虚，血不归经证，守《济生方》归脾汤化裁，健脾养心，摄血归经。
归脾汤（人参、白术、当归、白茯苓、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、甘草），功用益气补血，健脾养心，主治心脾气血两虚及脾不统血证。沈师用党参易人参，重用参芪，辅以苓术，补气健脾；酸枣仁、远志、云苓宁神生血；木香行气止泻，补而不滞；当归加白芍柔肝养血，仙鹤草既止肌衄，又助补气；焦三仙、鸡内金和胃消导，振奋食欲，增加吸收；鸡血藤、石韦利尿清心而生新血；三七养血和血；人参性燥、甘草滋腻、龙眼生热，故去之。
一是党参、黄芪。党参甘温补中，和脾胃，促健运，益气生血。《本草正义》曰：“党参补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。”黄芪味甘性温，善入脾胃，健脾补中，益卫固表，为补中益气要药。二药合用，党参补中气，长于止泻，黄芪固卫气，擅长敛汗，党参偏于阴而补中，黄芪偏于阳而实表，一里一表，一阴一阳，相互为用，其功益彰，补脾益气以生血，使气旺血生。
二是焦三仙、鸡内金。焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽），山楂味甘性温，功擅助脾健胃，促进消化，为消油腻肉食积滞之要药；神曲味甘性温，为发酵之物，尤善消谷积，化痰导滞，多用于治疗食积不化、不思饮食等症；麦芽具升发之性，疏肝解郁，健脾开胃，消食和中，主治食积不消；三者炒焦后用，消食化积作用增强。鸡内金味甘性平，有健运脾胃之功，消食之力较著，主治消化不良，饮食积滞，凡积滞，不论肉积、乳积、谷积及其他积滞咸宜。二药合用，和胃消导，振奋食欲，增加吸收。
一是治疗儿童疾病以健脾为主，慎用补肾之法。二是避免剧烈运动，情绪激动，预防磕碰创伤，防止意外的发生。三是本病易产生紧张焦虑的心理反应，因此注重调节情绪，乐观对待病情，避免过度紧张而导致病情加重。
一是血证治疗原则。血证的治疗：一则治火，火热熏灼，损伤脉络，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火：二则治气，气为血帅，气能统血，实证当清气降气，虚证当补气益气；三则治血，《血证论·吐血》曰：“存得一分血，便保得一分命。”根据辨证论治，选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血。
二是党参人参之别。党参味甘性平，补中益气，生津养血，助脾胃运化，健脾运而不燥，滋胃阴而不湿。人参味甘性微温，大补元气，拯危救脱，为治虚劳第一要品，用治短气神疲，脉微欲绝垂危之症，又有补脾益肺之功。本案初诊用党参平补，既补气又健脾；脾健复诊改用白人参大补元气，有补气摄血之意。
三是重视补而不滞。归脾汤益气补血，健脾养心，不仅可用于血小板减少性紫癜的治疗，而且常用于消化性溃疡出血、功能性子宫出血、再生障碍性贫血、神经衰弱等属心脾气血两虚及脾不统血的病证。然而，本方属补益之剂，易滋腻碍胃，临床应用时加健脾消导之品，健脾消食，使补而不滞，滋而不腻。
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