从肺经伏风论治儿童过敏性鼻炎

过敏性鼻炎也称变应性鼻炎，是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，临床上以突然或反复发作的流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞为主要症状。近年来过敏性鼻炎的发病率明显上升，并以青少年居多，已成为主要的慢性呼吸道疾病。郑健教授充分结合儿童的生理、病理特点，发作期辨证以肺经伏邪为关键，缓解期考虑存在气虚夹风痰，且恢复气机运行和活血化瘀可贯穿过敏性鼻炎治疗始终。

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病机关键为肺经伏邪

隋代巢元方在《诸病源候论》中指出:“若邪乘于太阴之经，其气蕴结于鼻者，则津液壅塞，鼻气不得宣调，或窒塞，或流涕，皆是肺经之邪壅滞也”，提出鼽嚏与肺经壅滞有关。郑老师紧扣小儿的生理、病理特点，以小儿“稚阴稚阳”学说为依据，小儿脏腑娇嫩，肺常不足，外邪以风邪为首，可兼夹热、寒、湿之邪，风邪疏散不利而留恋于肺，故提出儿童变应性鼻炎以“肺经伏邪”为关键病机。

病位以肺为首

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“邪之所凑，其气必虚”。正气不足是过敏性鼻炎形成的重要内在因素。《素问·阴阳应象大论篇》云:“肺……在窍为鼻”，《诸病源候论》云:“鼻是肺之候，肺气通于鼻”，可见鼻之疾病与肺关系极为密切。肺的宣发肃降功能正常，气机调畅，则鼻窍通利，正如《医学见能·卷一》所云:“肺气通调，鼻自安”。肺为华盖，外合皮毛，开窍于鼻，与外界相通，腠理疏松，风邪侵袭，首先犯肺，正邪相争，驱邪外出，则突发喷嚏、鼻痒;肺失宣发肃降，通调水道失司，津液失布外溢，则流涕;加之小儿肺常不足，致邪出不尽而潜伏于体内，壅滞于手太阴肺经，当再次感受六淫之邪，可引动在里伏风，肺失宣降，津液停聚，上侵于鼻，流溢为涕及喷嚏频作而反复发生鼻鼽。

脾乃后天之本，为生气之源，肺为主气之枢，因而肺气之充沛有赖于脾气的滋养。脾气虚弱，则运化失权，枢机不利，清气不升，浊阴不降，湿浊内停，且脾虚则母病及子，损及肺气，肺失宣降，津液停聚，水湿泛鼻，鼻窍壅塞不利而发鼻鼽。肾为气之根，肾中精气充盛，则肺气可得到濡养，肺气肃降而下纳于肾，气机调畅，鼻窍通利。若肾气亏虚，则肺失温煦，摄纳无权，气浮于上而喷嚏频作，津液失布，上犯鼻窍，则流涕不止。因此，郑老师认为肺气不足、脾气虚弱、肾气亏虚是过敏性鼻炎发病的重要内在因素，病位在肺、脾、肾，但以肺为关键。

伏风蛰伏于肺

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过敏性鼻炎的外因多与自然环境和气候因素有关。风为百病之长，亦可兼夹热、寒、湿等。风为阳邪，易袭阳位，风邪上犯，肺首当其冲，又鼻为肺之门户，故风邪侵袭则出现鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等。素体正气不足，风邪疏散不利，邪易留恋，风性走窜，久病循经入里，内伏手太阴肺经而为伏风，外风引动伏风，故而鼻鼽时作时止，反复不愈。

风邪兼夹热、寒、湿

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郑老师以纯阳学说为依据，认为小儿感邪易从热化，以热病居多。刘完素指出“言鼽为肺寒者，误也”，提出“热极怫郁”的观点，认为鼽嚏属火属热。《东医宝鉴》云:“嚏者，鼻为肺窍;痒为火化，发于鼻则痒而嚏也”，提示火热之邪是导致本病发生的原因之一。伏风与热邪相合蛰伏于肺经，或感受风热之邪，两阳相合，肺气壅塞，宣降失司，津液输布障碍而停聚，鼻窍不利则出现鼻塞、喷嚏、流涕，风盛则痒，故而鼻痒。此外，寒湿之邪亦是诱发过敏性鼻炎不可或缺的又一大因素。风性开泄，寒湿随之而入，致清涕不止;寒性收引，凝滞气道，湿性缠绵，黏滞固着，不易速去，与寒邪相合，寒湿互结，故过敏性鼻炎反复难愈。

血瘀贯穿病程

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过敏性鼻炎的病机关键在于肺气壅塞、鼻窍不利，气机宣降失调，运行不畅，气滞则血瘀;再者寒湿中阻，气机运行不畅，进一步形成气滞血瘀;寒湿损伤中阳，影响中焦运化，水湿失运，湿邪愈重，湿性重浊黏滞，气滞湿阻，加重血瘀;肺气不足、脾气虚弱、肾气亏虚等气虚则无力推动血行亦可致血瘀;病久入络形成血瘀。故郑老师认为，血瘀这一病理产物贯穿于过敏性鼻炎的整个病程。

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发作期治疗采用疏风宣肺、通窍化瘀

郑老师根据“急则治其标”的原则，在过敏性鼻炎症状发作时往往采用疏风宣肺、通窍化瘀之法，临证选用醒鼻宣窍汤作为基本方化裁治疗。

重在恢复肺的宣发肃降功能

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鼻为肺之窍，肺的宣发肃降功能正常，则气机调畅，鼻窍通利。过敏性鼻炎急性发作时，外风引动肺经伏热，肺失宣肃，鼻窍不通，而反复出现鼻塞、喷嚏、流涕等。郑老师治疗用方中必选用蜜麻黄，宣发肺气以承上，以苦杏仁肃降肺气以启下，二者共为君药，一宣一降、一上一下，清气升、浊气降，使气血津液能够宣发敷布于外、肃降运行于内，肺气和则鼻窍通利，诸症可解。

疏风清透为关键

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儿童过敏性鼻炎的病机关键是伏风蛰伏于肺，且感邪以热病居多，故治疗方中常采用疏风清透法相结合。蒲公英可发挥清法的作用，重在清解热毒;辛夷发散风寒、通鼻窍，白芷祛风燥湿消肿，辛夷、白芷透达伏邪、宣畅气机;蝉蜕既可疏风，也可除热，徐长卿祛风除湿解毒，寒凉结合辛散，最终达到清透伏邪的目的。

行气活血之品不可少

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过敏性鼻炎的发病与气血运行密切相关。肺气壅盛，久病入络，因此过敏性鼻炎患儿可有不同程度的气滞血瘀。郑老师方中常选用赤芍以清热凉血活血，丝瓜络行气通络，二者共为佐药，使得上下气机宣畅，气血通达，鼻窍通利。

随证加减

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待过敏性鼻炎症状缓解后，再佐以乌梅，以收敛肺气、化阴生津，但痰邪壅盛者不宜过早使用本品，以防关门留寇。若兼风寒表证，症见鼻塞明显，清水样涕，喷嚏频作，舌淡红、苔薄白，脉浮紧或指纹浮红，酌加防风解表散寒祛风，苍耳子祛风通窍;若兼风热表证，症见涕黏稠或黄稠，鼻腔灼热，鼻塞，咽红肿痛，舌质红、苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫，酌加金银花、连翘清热解表;若兼咳嗽，痰多色黄黏稠难咯，加鱼腥草、射干、旋覆花、海浮石清化痰热;若兼皮肤瘙痒，加白鲜皮、地肤子、蒺藜祛风止痒;若兼睡眠时打鼾，可加昆布软坚散结、消痰利气。

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缓解期权衡扶正与祛邪

过敏性鼻炎反复发作，迁延难愈，证候复杂多变，缓解期应注意权衡本虚与标实孰轻孰重。肺、脾、肾气虚是过敏性鼻炎缓解期内在病理基础，风痰交阻是其缠绵难愈的一个重要因素。此期常选用玉屏风散或黄芪桂枝五物汤为基本方，根据本虚标实的孰轻孰重，再予以灵活加减，常合二陈汤燥湿化痰、理气和中，蝉蜕散风除热，辛夷、白芷祛风通窍，僵蚕祛风化痰散结。郑老师认为儿童过敏性鼻炎病因病机冗繁，根据其发病特点可分为发作期和缓解期，发作期辨证为肺经伏邪为关键，治以疏风宣肺、通窍化瘀;缓解期气虚夹风痰，治以补肺益气、健脾温肾、祛风化痰，其中恢复气机运行和活血化瘀可贯穿治疗始终。

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典型病例

患儿，女，6岁2个月，2018年1月11日初诊。主诉:反复鼻塞、流涕、鼻痒发作2年余，加重3天。患儿每于季节变化时鼻塞、流涕、鼻痒加重，2017年7月诊断为过敏性鼻炎，变应原筛查示尘螨(+++)。刻诊症见:鼻塞，流涕黄白相间，鼻痒，喷嚏连连，夜间睡眠时打鼾，咽痒不适，偶有咳嗽，痰黏难咯，纳可，大便偏干。舌边尖红、苔黄，脉数。西医诊断:过敏性鼻炎;中医诊断:鼻鼽(肺经伏热，上犯鼻窍)。治宜清宣肺气，通利鼻窍。处方:蜜麻黄6g，苦杏仁6g，赤芍9g，蒲公英15g，辛夷9g，白芷9g，蝉蜕5g，射干9g，浙贝母9g，僵蚕9g，蒺藜9g，昆布9g，丝瓜络15g，川芎5g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

2018年1月18日二诊:鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏明显减少，夜间睡眠打鼾减轻，咽痒消失，无明显咳嗽，纳可，二便调。舌边尖红、苔薄黄，脉缓。初诊方去射干、浙贝母、蝉蜕、僵蚕，加乌梅9g、防风6g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

2018年2月1日三诊:夜间睡眠打鼾偶作，轻微鼻塞，喷嚏少许，活动后易汗出，无流涕、鼻痒，纳可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉缓。处方:黄芪30g，桂枝6g，白芍9g，防风6g，白术6g，辛夷9g，白芷9g，徐长卿9g，乌梅9g。14剂，每日1剂，水煎分2次口服。随访至2019年2月15日，患儿无明显不适，鼻炎暂未发作。

按语

本案属中医学“鼻鼽”范畴。该患儿体质为异禀质，往往以肺、脾、肾虚损为本，结合其涕黄、大便偏干、舌边尖红、苔黄、脉数，考虑存在伏热，发作期风邪异气外袭为标，外邪引动肺经伏热，肺失宣降，津液停聚而致鼻窍不利。方中蜜麻黄宣发肺气以承上，苦杏仁肃降肺气以启下，二者共为君药，使清气升、浊气降，肺气和则鼻窍通利。赤芍清热凉血活血，蒲公英清热解毒，辛夷发散风寒、通鼻窍，白芷祛风、燥湿、消肿，四者共为臣药，以透达伏邪、宣畅气机。佐以蝉蜕疏风、除热、利咽;射干清热解毒散结、止咳化痰;浙贝母清热散结、化痰止咳;僵蚕祛风、化痰散结;蒺藜祛风止痒;昆布软坚散结、消痰利气;丝瓜络行气通络，使上下气机宣畅，气血通达，鼻窍通利;川芎辛温香窜，走而不守，引药直达病所。诸药合用，共奏清热宣肺、通利鼻窍之功。

二诊时患儿症状缓解，去射干、浙贝母、蝉蜕、僵蚕，加乌梅收敛肺气，化阴生津。

三诊时患儿进入缓解期，治以扶正为主兼以祛邪，扶正选用黄芪桂枝五物汤加减，加防风、白术又寓玉屏风散之意以加强健脾益气，兼以辛夷、白芷、徐长卿祛风、化湿、通窍，继以乌梅敛肺生津。正气存内，邪不可干，肺之宣发肃降功能正常，则鼻窍通利。

请在医生指导下用药。

本文来源

艾斯.郑健从肺经伏风论治儿童变应性鼻炎经验.中医杂志,2020,61(24):2145-2147.