脾脏是人体非常重要的免疫器官，位于人体左上腹，厚度不超过4厘米，长度为10～12厘米，宽度6～8厘米。正常情况下，左肋缘下触及不到脾脏，只要肋缘下能触及到脾脏，说明脾脏至少已增大1倍。很多肝病患者发展到一定程度会形成肝硬化和门脉高压。肝硬化门脉高压症的并发症众多，其中之一便是侧枝循环开放，引起胃食管静脉曲张，并因此容易发生上消化道出血；其次是脾静脉回流受阻，可致脾脏淤血性肿大，形成脾功能亢进，临床表现为外周血白细胞、血小板和红细胞数量减少。脾脏的大小和硬度与门脉高压症的严重程度和病程呈正相关。为了预防或治疗门脉高压症的相关并发症，我们有时需要进行脾切除。
一
哪些情况下需要脾切除？
脾外伤以及血液科的许多疾病都可能需要脾切除，但就肝硬化患者来说，脾切除的指征可以归纳为两个，一是有明显的胃食管静脉曲张，二是有明显的脾亢。
通过胃镜检查发现胃食管静脉已有明显曲张、发生出血的风险较大者，或者已经发生过与肝硬化门脉高压相关的上消化道出血应考虑脾切除。有过一次出血必然还会有第2次或第3次，因为门脉高压的基础并未解除，出血次数越多，内科药物保守治疗的困难就越大，危险性也越大，更何况急诊手术的风险远大于择期手术。
严重的脾功能亢进，血常规白细胞低于2.5×109/L，或/和血小板低于30×109/L等也应该考虑脾切除。当然对于脾亢手术，每个临床医生掌握的尺度会有不同，因为毕竟还需要结合患者的其他条件。因脾亢切脾存在一个误区，就是外科医生有时会认为血小板数量太低、容易发生术中或术后出血而不接受手术。这是客观存在，但我们需要明白，患者的血小板过低正是脾亢引起的，不从根本上解决脾脏问题，患者的血小板不可能自然恢复，我们需要做的就是在围手术期积极采取预防措施（比如输注血小板和凝血因子），防止可能出现难以控制的出血。
二
脾切除的利和弊
肝硬化患者的脾切除是在权衡利弊之后的无奈之举。
利：
（1）门静脉收纳肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉的血流，血流量每分钟各400毫升，这样从理论上计算，脾切除后可以减少门静脉的1/3血流量，降低1/3的门脉压力，但门静脉压力还受其他复杂的血液动力学影响，实际上降不了这么多，但无论如何总是下降的，降多少对肝脏都是有益的。另外，在脾切除的同时，一般还会进行食管胃底静脉断流术，即：把曲张的静脉直接离断、结扎，这样可以直接止血和有效地预防再出血。
（2）脾切除后，直接除去了脾亢的内在因素，外周血白细胞、红细胞和血小板数量可以迅速恢复，尤其是血小板恢复惊人。
弊：
（1）术后出现较长时间的发热，有的长达1个多月，在排除感染因素后有学者认为与术后吸收热有关，是“脾窝”坏死组织、手术积血吸收所致，但有的学者认为这与脾静脉血栓形成、吸收、机化等有关。
（2）血小板短期内迅速升高，可达400×109/L以上，但一般都会在3个月内下降，恢复正常，对显著升高者可服用小剂量阿司匹林以防血栓形成。
（3）门脉血栓形成。为术后血小板异常升高以及脾静脉血栓延续到门静脉所致，故术后需密切观察，发现问题及时处理。
（4）免疫功能长期受影响。脾脏可产生调理素、促进吞噬细胞的吞噬功能、调节机体的免疫状态，同时也是T淋巴细胞发育成熟后的主要聚居场所。脾脏拥有全身25％的T细胞，直接参与细胞免疫应答，对病原微生物和肿瘤细胞具有免疫廓清作用。脾切除后，脾脏所承担的免疫功能缺失，使患者本已受损的细胞免疫功能进一步下降，容易发生“凶险性感染”。
三
有无其他治疗方法？
对有明显胃食管静脉曲张或明显脾亢，但因为其他原因无法脾切除者，在与患方充分沟通后可考虑其他疗法。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：TIPS属侧侧门腔静脉分流，通过分流降低门脉压力，可以减少胃食管静脉曲张破裂出血的风险，同时能改善尿钠排泄和肾脏功能，因而可治疗顽固性腹水，更重要的是术中可同时进行食管胃底曲张静脉的栓堵，这已成为食管胃底曲张静脉破裂出血有效的救治方法之一。TIPS的主要并发症是支架血栓及堵塞。随着套件的技术改进和更新，穿刺手法及分流部位的优化，肝性脑病已不再是现代TIPS的主要问题。
胃镜下静脉套扎或注射硬化剂：胃镜检查对胃食管静脉曲张分轻、中、重三个等级，对中、重度胃食管静脉曲张可考虑静脉套扎或注射硬化剂治疗。适用于消化道出血的一级预防和抢救。其优点是，场地要求低，紧急情况下床旁即可开展；患者肝功要求低，不能耐受手术的患者也能耐受内镜手术；即时止血，立竿见影。缺点是，因为并未缓解门脉高压，故长期效果不佳，存在复发的必然性；操作中可能由于门脉压力高，出现消化道大出血，需紧急手术或介入止血；硬化剂注射后还可能导致食管瘢痕狭窄，严重者影响进食进水，需要内镜下球囊扩张甚至食管支架置入治疗。
脾动脉栓塞：在数字减影血管造影机下操作，从脾动脉分支内注入栓塞剂栓塞脾脏，使被栓塞的脾组织出现缺血坏死，体积缩小，达到治疗目的。其优点是，创伤小，保留了脾脏的部分功能，更适合肝功差，不能耐受脾切断流手术；或肝移植等待者为避免腹部手术者；缺点是，术后疼痛持续时间较长，手术操作不当可能发生异位栓塞。
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