在门诊，我们经常遇到一些患者来咨询，没有明显不舒服，但是每次体检都发现生化指标中非结合胆红素轻度异常，转氨酶等指标却未见异常，是得了肝炎吗？该如何治疗？黄疸表现为巩膜、皮肤黏膜及其他组织黄染或尿液色黄，是由血清胆红素升高所致。
正常情况下，红细胞衰老、破坏产生的血红蛋白，经身体初步处理形成非结合胆红素，其在肝脏尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶1A1（UGT1A1）催化下转化为结合胆红素，并随胆汁排入肠道，经粪便排出。在各种病理情况下，如红细胞破坏过多、肝细胞损伤、或肝细胞内胆红素代谢或分泌相关蛋白活性下降，均可以引起血清胆红素升高；当超过34. 2μmol/L时，就表现为肉眼可见的黄疸。
日常诊疗中，常发现以非结合胆红素升高为主，而谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶(AST)又正常的患者来咨询。
这种情况常见于Gilbert综合征或溶血性疾病，什么是Gilbert综合征？溶血性黄疸又是怎么回事？两者如何区别？又该如何治疗呢？
Gilbert综合征是一种以非结合胆红素升高为特征的先天性高胆红素血症。由于患者肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶1A1（UGT1A1）基因突变，引起酶活性下降、催化非结合胆红素转化为结合胆红素的能力不足，导致血中非结合胆红素水平升高。
大多数患者在青春期之后发病，男女发病比例为1.5:1～10:1。患者常以慢性、间歇性的皮肤及巩膜黄染就诊，可有家族病史，发作时可伴乏力、易疲劳及消化道症状，全身情况良好。体检除轻度黄疸之外，无其他异常体征。实验室检查提示血清总胆红素轻度升高，多不超过80-100μmol/L。当红细胞由于本身缺陷和外部因素异常、红细胞破坏过多，导致非结合胆红素生成量超出肝脏的处理能力时，就会出现溶血性黄疸，也是以非结合胆红素升高为主。红细胞的内在缺陷包括红细胞膜缺陷、红细胞酶缺陷和血红蛋白异常，常为遗传因素所致。外部因素为后天获得，如当存在免疫紊乱时，机体产生红细胞抗体、发生抗原抗体反应而导致红细胞破坏。
患者的血清总胆红素多为轻度升高，一般不超过85.5μmol/L（5mg/dl），以非结合胆红素升高为主，少数患者总胆红素可明显升高达340μmol/L以上。慢性溶血发病缓慢，典型特征为贫血、黄疸、脾大，长期的高胆红素血症也可并发肝功能损害和胆石症。慢性溶血有时临床表现也不典型，易与肝病相关黄疸相混淆，需要仔细鉴别。Gilbert综合征与慢性溶血性黄疸均以非结合胆红素升高为主，如何区别？总的思路是，先排除溶血，再考虑诊断Gilbert综合征。溶血性黄疸诊断可根据家族史、临床表现、实验室检查来综合判断。当患者（部分有家族史）出现黄疸、贫血、脾大，检查提示存在贫血，应警惕存在溶血性疾病。可以进行溶血相关的初步筛查，如全血细胞计数、网织红细胞计数、乳酸脱氢酶、尿液分析、触珠蛋白等检查，以明确溶血是否存在。如存在溶血，建议进一步到血液专科进行病因筛查。
与上述不同，Gilbert综合征患者往往没有贫血、脾大等表现。溶血相关检查也常常在正常范围内。需要警惕的是，少数情况下，一些溶血性疾病，例如先天性球形红细胞增多症或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD），可以与Gilbert综合征并存。
随着基因测序技术的进步和得到逐步广泛应用，对于部分诊断有困难患者，可以通过基因检测来协助诊断和鉴别诊断。 Gilbert综合征为良性疾病，对人体无明显不良影响，一般不需要治疗。黄疸明显升高时，可试用苯巴比妥治疗。因一些药物通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶代谢，Gilbert综合征患者该酶活性下降，如需应用可咨询肝病专科医师。这些药物包括苯甲酸雌二醇、乙炔基雌二醇、甲苯磺丁脲、利福霉素SV、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、他汀类药物、HIV蛋白酶抑制剂等。尤其要警惕的是，患者应用抗肿瘤药物伊立替康(CPT-11)后，有可能引起难治性腹泻、严重嗜中性粒细胞减少症，若需使用时，需在专科医师指导下减量使用。
范建高教授提醒：血液胆红素轻度升高未必都有问题，有可能与其血液血红蛋白水平正常偏高有关，或是个体差异。总之，只要没有溶血和肝病依据，就无需紧张和过度诊疗。此外，胆红素本身是一种抗氧化物质，在普通人群中血液胆红素水平轻度增高者动脉硬化及冠心病的发病率低，且可能有更长的预期寿命。
撰稿：张杰（陕西中医药大学附属医院感染/肝病科） 郑素军（首都医科大学附属北京佑安医院疑难肝病与人工肝中心）
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