随着高血压患病率的逐年增加，外科手术中高血压病人也逐渐增多。高血压病人在手术期间是否需要控制血压？平时吃的降压药还要继续吃吗？特殊人群围手术期的降压药要怎样选择？今天我们一起来了解一下。
代表药物：美托洛尔、比索洛尔
这类药物可降低术后房颤发生率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围手术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。鉴于围术期使用β受体阻滞剂的潜在获益、不良反应极小以及急性停药的后果，推荐在围术期继续使用β受体阻滞剂，并且在整个住院期间继续使用。
ACEI代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利
ARB代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦
理论上讲，这类药物会减弱术中肾素-血管紧张素系统的代偿性激活，导致较长时间的低血压，增加围术期低血压和血管性休克的风险。推荐术前24小时停用ACEI和ARB，除非有充分理由继续使用这类药物，例如存在心力衰竭或术前无法改善的未充分治疗的高血压。推荐术后尽快重新使用这些药物，因为手术后48小时内未能重新开始ARB与30日死亡率增加相关。
二氢吡啶类代表药物：硝苯地平、氨氯地平
非二氢吡啶类代表药物：地尔硫卓、维拉帕米
这类药物可改善心肌氧供需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增加静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用。尽管关于在围术期使用钙通道阻滞剂的数据极少，但是这些药物似乎是安全的且有理论上的获益。因此，我们推荐在手术前已经使用钙通道阻滞剂的患者继续使用该类药物。
代表药物：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯
降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿剂可能会加重手术相关的体液缺失。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。由于在手术当日早上继续使用利尿剂可能会增加低血压的风险，并且在手术中如果发现需要利尿也可以经静脉快速利尿，所以一般而言，推荐在手术当日早上暂停使用利尿剂，当患者经口摄入液体时再重新使用利尿剂。
代表药物：利血平
主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄碱和多巴胺则升压效应往往不明显。对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。
用于治疗妊娠期高血压疾病的降压药物应选择不减少肾脏、胎盘灌注，同时对胎儿影响小的药物。因胎盘无自动调节血压功能，降压过程力求平稳，不能过快、过度，在控制血压同时应注意补充容量，以免影响胎儿血供。妊娠期高血压疾病常用的口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平及甲基多巴等，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。口服降压时，建议采用联合用药。若口服降压效果不理想，可改用静脉用药，常用的有拉贝洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、酚妥拉明、乌拉地尔及硝普钠等。
嗜铬细胞瘤患者术前抗高血压药物准备宜首选α受体阻滞剂，可使用非选择性α受体阻滞剂：或者选择性α1受体阻滞剂。如患者服用α受体阻滞剂后出现心动过速或患者合并儿茶酚胺心肌病，可加用β受体阻滞剂，但切忌在未使用α受体阻滞剂时单独使用β受体阻滞剂，以免出现严重肺水肿、心衰、高血压危象。在嗜铬细胞瘤患者中，建议加用高选择性β1受体阻滞剂，β受体阻滞剂应使用到手术当天早晨。如患者血压仍未能控制，则可加用钙离子通道阻滞剂。
参考文献
[1]王国林，王海云等. 围术期高血压患者管理专家共识（2014）
[2]李军.围术期高血压管理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2016,32(03):295-297.
[3].围手术期血压管理医-药专家共识[J].今日药学,2019,29(05):289-303.
[4] UpToDate临床顾问.围术期的用药管理.2019.04.12
审稿人：曲晶
南方医院临床药师
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