陈敏山教授：肝癌的多学科微创治疗

4月15日“肝癌在线”第11期，中山大学肿瘤防治中心肝脏外科主任陈敏山教授分享了《肝癌的多学科微创治疗》。“肝癌在线”小编对视频进行了整理，以飨读者。

陈敏山教授介绍，原发性肝癌包括肝细胞癌、肝胆管细胞癌、混合细胞癌三种类型。其中肝细胞癌占90%以上。 

肝细胞癌的特点

1、病因明确，肝炎病毒（乙肝为主）感染是我国肝癌最主要病因。因此，预防措施也明确，就是防治肝炎。

2、患者多“一人三病”（即经历肝炎-肝硬化-肝癌三部曲）。所以，我国多数肝癌患者在确诊时，已经存在肝功能异常。这导致治疗受限。

3、临床诊断明确。肝癌根据血清学、影像学检查一般即可明确诊断。不必像其他恶性肿瘤那样，必须做病理诊断。

4、早发现早诊断早治疗，是提高疗效的关键。早期采用微创治疗，创伤小，费用少，效果好。

5、肝癌治疗方法有很多，适应证相互重叠。非常需要进行多学科治疗。

6、肝癌如果只采用单一治疗方法，疗效往往不理想。有必要进行联合治疗。 

肝癌的微创治疗

微创治疗就是指对病人机体创伤小的治疗。

肝癌微创治疗有迫切的需求

与传统手术切除相比，微创对机体的创伤小很多，主要体现在以下几个方面：

整体——射频、放疗、介入等微创治疗方式，对人体整体创伤小，无需全麻。

伤口——放疗、射频、腹腔镜肝切除等方式，与传统开刀相比，伤口很小或无伤口（放疗）。

肝功能——微创治疗对肝功能影响较小。而大的切除手术，包括麻醉剂的应用，容易对肝功能造成损害。

心理——微创治疗方法的应用，有助于减轻患者的心理负担，减少患者的恐惧。

但在肝癌治疗中，我们首先追求的应是疗效，之后再考虑创伤的问题。始终要以根治疾病为首要任务，在根治的基础上追求微创。

早期发现、早期诊断是微创治疗能够取得预期效果的前提

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肝癌早期诊断的意义

早期肝癌：5年生存率50%以上。治疗费用：手术5万元、射频2万元左右。

晚期肝癌：5年生存率0-20%。治疗费用：介入＋靶向药物10万元以上。

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肝癌早期发现的途径

高危人群的筛查：HBV、HCV感染者，肝硬化者，且年龄在35-40岁以上，应每6个月检查一次。

正常人群的体检：每12个月检查一次。

检查方法：甲胎蛋白（AFP）＋超声（必要时MRI和CT）。

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早期肝癌的治疗

中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局 原发性肝癌诊疗规范（2019年版）

原发性肝癌诊疗规范（2019年版）：早期肝癌可采用手术切除，消融和肝移植的治疗方法。

CNLC Ⅰa期肝癌：

·体力状态：PS评分0-2分；

·肿瘤状态：单发、直径≤5cm，无血管侵犯和肝外转移；

·肝功能：Child-Pugh A/B。

治疗选择：

·手术切除：CNLC Ⅰa期患者首选手术治疗；特别是①外周型肝癌；②直径≥3cm。

·消融治疗：不选择手术切除的CNLC Ia期肝癌，可考虑消融治疗；优先选择中央型小肝癌、直径≤2cm、等待肝移植时的桥接治疗。

·肝移植：不宜手术、且预计消融效果不佳，建议肝移植。

小肝癌患者首选手术切除，疗效最为确切，但开腹手术创伤很大。而小肝癌的局部治疗（射频为代表），创伤小，操作简单，疗效也值得肯定，主要方法包括：

射频、消融

·物理消融：射频、微波、激光冷冻；

·化学消融：瘤内药物注射（酒精、冰醋酸、热盐水）；

·透射性治疗：放疗（外照射）、高聚集超声；

·放射性粒子植入（内照射）。

射频与手术切除治疗小肝癌（＜3cm）的比较

从上图可看出，射频消融相比手术切除，有自身的优势。但在疗效方面，手术切除显示更优。在具体选择哪一种治疗方法时，要综合考虑。

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系列研究明确了射频治疗最佳适应证

适应证：≤2.0cm、中央型、老年人、复发型小肝癌，射频（RFA）优于手术。

一例采用射频消融治疗，生存18年的肝癌患者：

郝××，女，肝内大血管旁的小肝癌。RFA in May，2003(RF2000)。

微创射频与手术切除相比，有其自身的优势，但微创射频也受多种因素的影响，包括：

1、肿瘤大小，肿瘤太大不适合消融；

2、肿瘤部位，肿瘤在浅表或周边时，手术切除有优势；

3、肿瘤病理类型；

4、医院的设备；

5、医生的技术与经验。

在根治基础上追求微创

小肝癌根治性治疗的优化选择——在根治的基础上追求微创。

综合考虑生存率、机体创伤、复杂性三个方面来评估肝移植、开腹、腹腔镜、射频RFA四种治疗手段。

以最大获益为目的，一般临床上选择的顺序为：

但具体情况，应具体分析，不能一概而论。

通过临床实践得出的经验：

以射频消融为代表的局部治疗技术发展迅速，成为小肝癌根治性治疗方法之一，但也存在问题，如局部复发率高，往往需要联合治疗解决。

肝癌微创治疗方法，主要考虑在早期使用，中晚期也可使用介入等微创疗法，创伤小，保护肝功能。不同的微创治疗方法，有不同的特点：

1、腹腔镜切除：存在麻醉创伤，属于大手术。优点：根治，相对传统开腹手术伤口小。

2、射频微波：整体创伤不大，伤口很小，只需局部麻醉，小肝癌疗效接近切除术。

3、放疗：没有伤口，近期创伤小，但如果产生了放射性损伤，是不可逆，会长期存在。疗效还不能完全确定。

4、血管介入：整体影响可大可小，疗效受血管类型影响，伤口小。

5、中医中药：整体有利、对心理有支持，但对肿瘤治疗没有证据。

小肝癌治疗的原则

安全、根治、微创、联合。

核心是在根治基础上追求微创。

无论是小肝癌，还是大肝癌、中晚期肝癌，我们都应该追求治疗的微创，力求减少创伤。并运用多学科综合治疗的体系，提高疗效，减轻患者痛苦。其中重要的一点是，我们要注意对肝功能的保护，减少肝功能的损伤。

肝癌的多学科综合治疗

在中国，肝癌的治疗方法有很多，分属于不同的学科：

多种方法（9-14）：切除、移植、血管介入、射频、微波、激光、冷冻、HIFU、粒子、化疗、放疗、靶向药物、生物免疫、中医中药等。

多个学科（16）：肝胆外科（外科、普外）、移植科、放射科（影像科）、介入科、超声科、肿瘤（内、外）科、消化内科、放疗科、化疗科、传染（病院）科、生物治疗科、中医科。

从上面我们可看到，因为涉及到的科室多，导致部分患者反复接受一种治疗方法，而忽视了多学科的联合治疗。

这就迫切需要建立以外科为主导的肝癌多学科综合治疗（MDT）体系，以提高疗效，改善患者生活质量，减少不必要的经济负担。

多学科综合治疗（MDT）的原则：

对-适合的病人；

在-适当的时机；

用-适宜的技术；

作-适度的治疗。

在临床上，不同肝癌患者，具体情况不同，在选择治疗方法时，需要考虑各种因素，要以获取最大疗效为目的，选择最适合的方法。

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