结肠癌根治术

2010-03-14 22:46阅读：1,284

结肠的解剖
　　结肠为介于盲肠和直肠之间的部分，按其所在位置和形态，又分为①升结肠 ②横结肠 ③降结肠 ④乙状结肠四部分　　
1．升结肠长约15cm，是盲肠向上延续，自右髂窝沿腹后壁的右侧上升，至肝下方向左弯成结肠右曲，移行于横结肠。升结肠后面借结缔组织附贴于腹后壁，故活动性较小。
　　2．横结肠长约50cm，起自结肠右曲，向左横行至脾处再向下弯成结肠左曲，移行于降结肠。横结肠全部被腹膜包被，并借横结肠系膜连于腹后壁，其中部下垂，活动性较大。
　　3．降结肠长约20cm，从结肠左曲开始，沿腹后壁的左侧下降，至左髂嵴处移行于乙状结肠。降结肠后面借结缔组织附贴于腹后壁，所以活动性也小。
　　4．乙状结肠长约40～50cm平左髂嵴处接续降结肠，呈乙字形弯曲，至第3骶椎前面移行于直肠。空虚时，其前面常被小肠襻遮盖，当充盈扩张时，在左髂窝可触及。乙状结肠全部被腹膜包被，并借乙状结肠系膜连于左髂窝和小骨盆后壁，其活动性也大
病理
型态分型
1.肿块型结肠癌，好发于右半结肠
2.浸润型结肠癌 好发右半结肠以远的大肠。
3.溃疡型结肠癌 是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。
组织学分型
1.腺癌 大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。
2.粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。
3.未分化癌 癌细胞小，形状与排列

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不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，愈后最差。
临床分期
Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内
A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜
Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外
Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移
C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜）
Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移
扩散转移 淋巴转移. 直接蔓延 血行转移 侵润与种植
临床表现
（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变
（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。
（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。
（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。
（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。
治疗
手术方法
（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切断及切除回盲动脉、右结肠动脉、中结肠动脉支及其伴随的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）
（2）左半结肠切除术　适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。
（3）横结肠切除术　适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。
根病人的情况术中发现结肠局部病变的位置、性质和大小来确诊切除的范围
左半结肠切除术
麻醉方式：全麻
1.体位　仰卧位或者截石位。
2.切口　取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
3.探查　探查左侧结肠病变性质、大小与活动度，以及淋巴结、肝脏、盆腔有无病变 拟行乙状结肠癌根治切除术。
4．显露左半结肠　用温盐水纱布垫保护大肠与大网膜，用深拉钩向中线拉开，显露左侧结肠
5．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。（用细纱布条穿过肠壁边缘的肠系膜，扎紧肠腔，控制肿瘤部肠内容物，避免上下流动，造成播散。）。将肠系膜下动脉与静脉分离、结扎、切断，沿腹主动脉旁自上而下清除淋巴结。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离 {注意保护输尿管及精索血管。}
5．1将脾结肠韧带切开，分离结肠脾曲；将胃结肠韧带左侧部分切开，分离横结肠左段。在横结肠中段，用两把柯柯钳并排夹住后切断；在乙状结肠末端用两把柯柯钳夹住后切断，去除左半结肠。
6． 切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
横结肠直肠吻合　切除钳夹过的保留端肠壁边缘，肠端用液纱布拭净，然后将横结肠右段与直肠近端行端端吻合（一般采用开放式端端吻合术）。6X17的小圆针1#线
7．封闭盆腔腹膜　先将盆腔分开的腹膜用细丝线间断缝合，封闭盆腔腹膜，覆盖吻合口；然后，将右侧横结肠系膜与后腹膜用细丝线间断缝合。
　 8.缝合　逐层缝合腹壁