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肺栓塞的基本检查项目为心电图（electrocardiogram，ECG）、D-二聚体（D-Dimer）、血气分析、胸片及超声心动图。临床上经常会通过上述最基本的检查，来判断肺栓塞的可能性。
心电图：典型的肺栓塞大多表现为SⅠQⅢTⅢ征象，但是具有这种典型表现的临床上只占10-12%。而大部分表现为II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常、肺型P波、完全或不完全性右束支传导阻滞。
肺栓塞患者的心电图改变可以有28种改变，所以需要识别不典型的心电图变化才能会及时诊断出肺栓塞。冠状动脉粥样硬化性心脏病被认为是肺栓塞的后天获得性危险因素，所以需要强调的是，由于肺栓塞合并明显的右室后负荷明显增加时，左心室的舒张明显受限，射血功能下降，血压下降同样会出现冠脉供血不足，从而表现为广泛的心肌细胞缺血甚至合并心肌梗塞的征象，容易误诊甚至漏诊。一项关于心内科患者有关冠心病合并肺栓塞的发生率的研究涉及了11435例患者，研究发现约有0.6%的肺栓塞发生率。另外需要注意的是动态观察心电图的变化，可以发现部分患者可以由不典型变化为典型，所以动态观察心电图的变化同样对于诊断肺栓塞有很大的意义（如下图动态观察心电图变化可以第一时间诊断肺栓塞，并可以通过心电图变化判断治疗效果。
胸片：典型的肺栓塞胸片往往为肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影；以胸膜为基底的实变影；患侧膈肌抬高；胸腔积液；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室增大。但是胸片在临床上经常既不特异也不敏感，所以胸片更重要的意义是能够帮助临床医生排除是否为其他引起呼吸困难、气短、胸痛等症状的疾病，如心力衰竭、心包积液、胸前积液、肺炎、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）等疾病。除此之外，胸片或许可以提示引起肺栓塞的原发疾病，如肺癌、肺转移癌等（如下图最终确诊为肝癌肺转移合并肺栓塞）。
在提示肺栓塞时，胸片的另一重要征象是肺内尤其是贴近基地胸膜，尖端指向肺门的楔形病灶。在临床上还应与局限性肺炎、肺不张等鉴别。
血气分析：肺栓塞由于导致通气灌注比失调，影响到了肺弥散功能，所以会表现为不同程度的低氧血症、肺泡动脉氧分压差（A-aD02）增加，同时由于呼吸困难表现为过度换气，所以二氧化碳分压多表现为降低。但是血气分析的结果需要结合患者的年龄、吸氧浓度、基础病是否合并呼吸衰竭及送检是否及时等具体情况分析，否则会延误诊断或漏诊。部分肺栓塞患者的肺弥散功能受损不明显时，血气结果也可完全正常。
氧分压与年龄及吸氧浓度的关系（PaO2）：60岁>80 mm Hg,70岁>70 mm Hg,80岁>60 mm Hg,90岁>50 mm Hg；
A-aD02与年龄及吸氧浓度的关系：吸氧浓度（FiO2）21%时A-aD02年轻患者为<5-25mm>，或（年龄/4 + 4）mm Hg；FiO2为30%时，A-aD02<70mm>；FiO2为A-aD02100%<300mm>；
脉氧饱和度（SpO2）：≦90%为低氧血症（约PaO260mm Hg），≦85%为严重低氧血症（约PaO250mm Hg），>100mm Hg时，因氧解离曲线与较为平坦段，动脉血氧饱和度（SaO2）的变化不大，则无法推断氧分压。
二氧化碳分压（PaCO2）：急性肺栓塞会因患者过度换气而表现为PaCO2下降，但是如果患者存在低通气综合症或慢性阻塞性肺病合并二氧化碳潴留，则未必表现为明显的PaCO2下降，而有可能会表现为在正常范围。
超声心动图（UCG）：UCG直接征象：右房、右室、三尖瓣甚至肺动脉可探及血栓。间接征象为右室扩大、右肺动脉直径增加、左室内径减小，室间隔运动异常，右室壁运动减弱，三尖瓣返流峰值速度>2.5 m/s，肺动脉收缩压（SPAP）升高。UCG属于无创检查，重复性强。局限性：特异性低，小的肺动脉血栓栓塞常无上述表现，可能受既往心、肺基础疾病的影响（详见下图所示）
RV为右室，LV为左室，Ao为主动脉，LA为左房，A为长轴，B为短轴
D-二聚体（D-Dimer）：作为血栓形成继发纤维蛋白溶解的敏感指标在帮助诊断肺栓塞方面具有非常重要作用。2008年ESC指南中对于低-中度可能的肺栓塞患者，如果D-Dimer阴性基本可以除外，如果阳性才考虑进一步行CTPA检查。但是需要强调的是D-Dimer阳性可能会因为感染、妊娠、活动期肿瘤、高龄等因素呈现阳性；同时在D-Dimer阴性除外98%的肺栓塞患者是基于D-Dimer的检查是特异性及敏感性均很强的前提下才能成立。原因是绝大多数医院检查D-Dimer均为全血凝集法，该方法检查DVT的敏感性及特异性分别为82%，72%；而PTE的敏感性及特异性分别为86%，70%，所以不能绝对以一次阴性断然排除肺栓塞诊断。
作者：米玉红
首都医科大学北京安贞医院急危重症中心
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