他汀类药物是临床最重要且常用的调脂药物，随着他汀类药物的广泛使用，其不良反应也逐渐凸显，尤其是大剂量长期使用他汀类药物时。因此，正确认识和处理临床应用中出现的他汀类药物不良反应十分重要。
1、他汀为何引起肝功异常？
研究发现，他汀类药物应用与血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高相关。
目前认为所有他汀类药物都可引发肝酶增高。药物剂量、亲脂性和联合用药是他汀引起转氨酶升高的主要原因，各种他汀类药物之间的肝脏不良反应并无明显差异。
在所有接受他汀类药物治疗的患者中，1%～2% 出现肝酶升高超过正常值上限 3 倍，停药后肝酶水平即可下降。
应该注意，单一的轻中度肝酶升高（即不伴胆红素的升高）并不反映药物真实的「毒性」。肝酶的升高仅代表肝细胞内酶的释放，并不是评价肝脏功能的指标。能准确评价肝功能的指标包括白蛋白、凝血酶原时间以及直接胆红素。
2、肝功异常能不能用他汀？
目前虽然缺乏肝功能异常患者他汀类药物安全性的足够数据，但不明原因血清转氨酶持续增高 [≤ 3 × 正常上限值（ULN）] 者以及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者，均可安全使用他汀类药物。
他汀类药物禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶水平升高超过 3 倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属于此类药物禁忌证。
在丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝移植、原发性肝细胞癌患者中，使用他汀类药物的安全性还缺乏更多的临床证据。
因此临床上慢性肝病患者是否应用他汀类药物仍需慎重选择。
通常，临床上以下人群可正常应用他汀类药物治疗：
① 孤立性胆红素水平升高，没有临床肝病或并发症证据，且血清白蛋白浓度正常者；
② 孤立性 γ-谷氨酰转肽酶水平升高者；
③ 氨基酸转移酶水平轻度增高（＜ 3 × ULN）且可归因于非酒精性脂肪性肝病或遗传性原因者。
肝酶大于正常值上限 3 倍者，应在仔细权衡潜在受益大于可能的风险后，才考虑给予他汀类药物治疗。
3、他汀应用过程中出现肝功异常，能不能继续用？
他汀类药物治疗开始后 4～8 周复查肝功能：
① 对于单纯性转氨酶升高的无症状患者（转氨酶 ＜ 3 × ULN），不需要调整剂量或中止治疗；
② 用药过程中，如果 AST 和（或）ALT ≥ 3 × ULN，则应考虑停药或减量，同时每周复查肝功能，直至恢复正常；
③ 转氨酶升高同时伴有肝大、黄疸、直接胆红素升高或凝血时间延长的患者应考虑停药；
④ 瑞舒伐他汀具有亲水性，90% 以原形通过肾脏排泄，肝功能不全的患者宜选用。
4、他汀应用过程中，如何预防肝功异常？
首先，严格掌握用药指征。
非酒精性脂肪肝患者可应用他汀类药物，慢性乙型肝炎或代偿性肝硬化患者应慎用，而失代偿性肝硬化者则禁用。
慢性乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性与非酒精性脂肪肝和代偿性肝硬化等慢性肝病患者应用他汀类药物后，若出现谷丙转氨酶或谷草转氨酶大于 3 倍正常值上限，应立即停药并采取适当保肝治疗。
其次，严格掌握用药剂量。
治疗应从一般剂量开始，在无效或效果不佳且无肝损害的情况下谨慎增加剂量。
最后，尽量避免联合用药。
尤其要避免与对乙酰氨基酚、四环素类、氯吡格雷、噻氯吡啶、胺碘酮、非诺贝特、曲格列酮、唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素等联合使用。用药期间严格禁酒。
来源：心血管时间
作者：王珊
参考文献：
[1] 韩雅玲, 周玉杰. 冠心病合理用药指南 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:162-168.
