术后禁食的糖尿病患者补液与血糖控制方案

糖尿病患者在胃肠道手术后经常需要禁食，并以静脉补液暂时过渡。但这段时间的补液类型与补液方案仍然是需要重视的围术期基本。

糖尿病患者术中一般不需要补充含糖溶液，除非发现术中低血糖。这是因为患者在术中处于应激状态，血糖会反应性升高，且胰岛素反应性降低。但是患者术后需要在禁食期间进行含糖溶液的补充。此时，对应加入胰岛素的比例是：葡萄糖（g）：胰岛素（U）=3-4:1。但是，需要根据血糖水平进行调整，适合术后血糖稳定患者。且肠外肠内营养使用时，更需要注意选用糖尿病人专用的类型，降低糖和脂肪比例，缓慢滴注。

虽然麻醉医师手册中提及，术中对于禁食超过48小时以及长时间手术（>4小时）的患者，为了减少蛋白质脂肪分解，避免酮症酸中毒，在严密监测下可静滴5%GS 125ml/h，即4小时一袋5%GS 500ml。同时，予以5%GS+0.3%KCL+0.45%NaCL（K>3.5，可考虑0.15%KCL）。

在围术期管理血糖时，不少医师偏好口服降血糖药物控制。因此鼓励患者尽早开始口服降糖药，以控制血糖。实际上，围术期控制高血糖的唯一药物是胰岛素。当患者在围术期高于10mmol/L（180mg/dl）的血糖时，即需要开始胰岛素治疗，首选静脉用药。

当术后患者为应激性血糖升高时，可采取单次或间断给胰岛素静推。病房值班常用的皮下胰岛素注射，只能适用于非重症的病情稳定患者。且皮下注射胰岛素往往要考虑短期内降糖效果不佳而反复叠加给药。因此，静脉持续输注泵入对降低血糖波动具有良好效果。

初始血糖	初次静脉静推（U）	持续泵入速度（U/h）	血糖后续变化调整
10-12mmol/L	2-4	1.5-3	血糖升高，考虑泵速增加0.5倍，血糖2小时内降低超过一半，泵速减低0.5倍
12-17mmol/L	4-6	2-4
>17mmol/L	6-8	3-5

另外，在调整血糖时，需要在电解质稳定方面考虑充分，动态监测电解质。尤其是持续静脉泵入胰岛素患者，需要考虑补充5%GS+0.3%KCL+0.45%NaCL。

比如500ml10%GS + 500ml 0.9%NaCL +3gKCL。

病情稳定后胰岛素过渡到皮下注射。临时值班处理高血糖的胰岛素用量如下：

血糖	胰岛素U	患者如胰岛素敏感（禁食）	患者如胰岛素抵抗
7.8-10mmol/L	4	原基础-2	原基础+2
10-12.2	6	-2	+2
12.2-14.4	8	-2	+2
14.4-16.6	10	-2	+2
16.6-19.4	12	-2	+2
19.4-22.2	14	-2	+2
>22.2	16	-2	+2

糖尿病患者的低血糖是一个隐匿性高，风险大的值班常见问题。当血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）时，可出现意识不清，认知障碍。长时间低于2.2mmol/L（40mg/dl）可造成脑死亡。此外，对未有效控制血糖的糖尿病患者，一旦血糖控制在正常水平都可能出现低血糖反应。

如果在静脉泵入胰岛素时发现患者血糖低于5.6mmol/L（100mg/dl）时，需要考虑调整剂量。当血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl）时，立即停止胰岛素，紧急采取血糖升高处理，比如静脉推注50%GS 20ml-50ml；静脉点滴5%-10%GS维持，15分钟检测一次血糖，直至高于5.6mmol/L。

糖尿病补液