一、四肢骨折的康复
1. 康复介入时机。
经急性期临床治疗后，生命体征平稳，内 / 外固定稳定，无出血征象和伤口感染，有行走或关节活动障碍。 在石膏固定期或者手术后早期，康复介入主要针对非固定肢体的活动。被固定肢体仅可以进行适量的等长收缩运动，不可导致骨折移位。
2. 康复介入标准。
符合下列条件者，进行康复治疗：
（1）单纯性四肢骨折，固定良好，术后 1～2 天。
（2）复杂性骨折经过手术治疗，伤口初步愈合，病情稳定 1～2 天后。或需 II 期手术，但近期在等待手术期间需康复治疗。
（3）单纯外固定治疗的无移位骨折，或行单臂外固定支架者，外固定后 1～2 天。
（4）合并有内脏损伤经治疗病情已稳定。
（5）骨折恢复期生命体征平稳，但内 / 外固定不稳定，或骨折愈合不良，可以在康复专业人员的直接参与下谨慎地进行有利于骨折愈合的康复治疗。
3. 康复原则与方法。
（1）康复治疗
A 物理治疗
①运动治疗：早期进行骨折肢体相关肌肉的等长收缩训练等。在石膏固定去除后，骨折基本愈合的情况下，可进行力量练习。若关节伴有被动关节活动度受限或疼痛，则对受累关节进行关节松动术。若下肢骨折影响步行能力，则在骨折愈合后，酌情进行平衡功能训练、减重步行训练、步态训练等。 严重多发性骨折、胸廓骨折、长期卧床患者还需进行全身耐力训练和呼吸训练。
②理疗：早期酌情选用直流电疗法、热敷、蜡疗、红外线、电光浴、经皮神经电刺激、短波疗法或超短波疗法（有金属内固定禁用）、电磁波治疗（有金属内固定禁用）等，以促进血肿吸收，消除肿胀和减轻疼痛。 中后期选用神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激、干扰电疗法、肌电生物反馈疗法等，以改善肌肉营养状态，延缓肌萎缩。
③水疗：有条件在骨折愈合后可进行水中运动治疗，如肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、协调训练、步行训练。
B 作业治疗
肢体骨折者需进行肢体功能训练、手功能训练、日常生活活动训练、家务劳动训练，合并感觉障碍者需进行感觉训练。
C 中医康复治疗
①针刺治疗。
②推拿治疗。
D 康复工程
①矫形器：根据损伤情况，主要应用骨折固定矫形器（臂套筒式矫形器、长 / 短臂绞链矫形器、舟骨骨折矫形器、掌骨骨折矫形器、指骨骨折矫形器、腕固定矫形器等）、功能位矫形器、功能训练矫形器；下肢骨折者可配置相应部位的免荷式矫形器或固定式矫形器。
②其他辅助器具：存在肢体肿胀者需制作压力肢套或压力衣，下肢骨折者可选用腋杖、肘杖、手杖等助行器，部分患者需使用轮椅和座便器、洗澡椅。
（2）康复护理
A 康复护理评估
皮肤状况、皮肤感觉、潜在安全因素、对伤病知识掌握程度的评定。
B 康复护理方法
①体位护理：根据不同的骨折部位给予正确的体位摆放、体位变换、体位转移等指导。
②康复延伸治疗：根据康复治疗师意见，监督和指导患者在病房内选择性进行简单的关节活动度、肌力、负重、步行等延续性训练。
③并发症的防治护理：预防继发性损伤（如摔伤、烫伤等）、废用综合征、下肢静脉血栓、患肢肿胀、疼痛及各类感染的护理。
C 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。
（3）职业康复
A 职业康复评定
伤后 4-7 周，进行职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估、现场工作分析评估。
B 职业康复方法
①伤后 4-7 周进行职业咨询、小组治疗、部分工作模拟训练。
②伤后 12 周，可增加就业选配、工作强化训练、工作适应与调整等。
（4）社会康复
A 社会康复评定
伤后应激障碍评估、生存质量评价、社区独立生活技能评价、社会功能评价。
B 社会康复
主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对地震伤员提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
①家庭康复技巧指导：一般在伤员出院前制订，根据伤员的实际情况，给予出院后的家庭康复计划和具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。
②工作安置协调指导：在伤员能够返回工作岗位前，对伤员原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为伤员重返工作岗位做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位，或在伤员重返工作岗位后的 2-3 周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。
4. 康复出院标准。
生命体征平稳，病情稳定，并符合以下条件：
（1）已达到康复住院时限，可以回归家庭和社会并进行家庭训练。
（2）功能障碍经综合康复治疗达到预期目标。
（3）无严重并发症或并发症已控制。
二、截肢患者的康复
1. 康复介入时机。
由于地震导致截肢手术，应于术后早期康复介入。
2. 康复介入标准。
（1）上、下肢截肢术后，伤口愈合 1 周，生命体征稳定，无严重感染及出血征象。
（2）截肢术后存在不良残端（包括畸形、瘢痕、神经瘤、感染窦道），影响假肢装配，需进行手术治疗者。
3. 康复原则与方法。
（1）临床常规治疗
A 残端处理：药物治疗、换药、加压包扎或压力肢套应用等。
B 有残肢疼痛者可给予镇痛药物或局部封闭治疗。
C 不良残肢处理：影响假肢装配使用者需行残端成形手术或神经瘤的晚期切除术。
（2）常见并发症处理
A 髋关节屈曲外展畸形：术后石膏绷带或矫形器固定、良肢位摆放。
B 膝关节屈曲挛缩畸形：逐渐伸直位石膏或矫形器固定，必要时手术治疗。
C 慢性骨髓炎：换药、药物冲洗、物理因子治疗，必要时手术治疗。
D 神经痛：物理因子治疗、局部封闭治疗，必要时手术治疗。
E 幻肢痛：止痛药物应用、物理因子治疗、局部封闭治疗，心理治疗。
（3）临床康复
A 功能评定
康复介入后 5 天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况可进行一次中期评定，出院前进行末期评定。评定项目如下：
①躯体功能评定。肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、肢体形态评价、疼痛评价、平衡评价，步态分析、日常生活活动评价、辅助器具适配性评价等。
②精神心理评定。人格评价、情绪评价等。
B 康复治疗
根据截肢部位进行选择相应治疗。
①物理治疗
运动治疗：残肢被动运动、关节松动、牵伸、主动运动、肌力及耐力训练，残端负重训练、感觉训练，平衡与协调训练等。
上肢截肢还包括上肢协调运动训练、假肢穿戴与使用训练等；
下肢截肢还包括渐进负重训练、过渡假肢站立负重训练、减重步行训练，穿戴假肢步行训练、平衡训练、步态训练、有氧训练等。
理疗：用于截肢残端的消炎、消肿、镇痛、预防瘢痕和组织粘连等。
残端肿胀：选用冰敷法、气压治疗、超短波疗法等。
残端伤口感染：选用超短波疗法、紫外线疗法、电磁波治疗等。
残端疼痛：经皮神经电刺激、调制中频电疗法、微波疗法等。
残端瘢痕：超声波疗法、音频电疗法、蜡疗法等。
预防残肢肌萎缩：神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法等。
水疗：根据患者具体情况可进行水中运动治疗。
②作业治疗： 肢体功能训练、手功能训练、假肢使用训练、日常生活活动训练、家务劳动训练、感觉训练、功能性作业活动训练等。
③中医康复治疗：针刺疗法、推拿治疗。
④心理治疗：心理支持、心理适应训练、情绪调适等。
⑤康复工程
假肢装配：上肢截肢患者根据截肢部位、残肢状况予以安装机械假肢、肌电假肢、假手等；
下肢截肢患者伤口愈合后即安装临时假肢，残肢塑形后更换为永久假肢，有条件者可术后即使用硬性敷料。
其他辅助技术：根据功能状况需要，上肢截肢患者可配置不同类型自助具、压力肢套，下肢截肢可根据功能障碍情况选择配置压力肢套、轮椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器、洗澡椅等。
（4）康复护理规范
A 康复护理评估
残肢皮肤状况（残端有无肿胀、创面愈合情况、皮温、血运、感觉等）评定，对伤病知识掌握程度的评定。
B 康复护理
①体位护理：保持残肢适合体位，如膝上截肢，患侧髋关节伸直、髋部外侧加垫软枕以防止髋屈曲外展；膝下截肢，膝关节应伸直等。
②残肢护理：残肢皮肤、幻肢痛及相关症状的护理与指导。
③饮食指导：控制体重，防止身体过胖或过瘦影响假肢接受腔的适配性。
④康复延伸治疗：根据假肢矫形师和康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房内选择性进行残肢负重、假肢穿戴、步行等延续性训练。
⑤并发症的护理：预防继发性损伤（如摔伤、烫伤等）、废用综合征、下肢静脉血栓、残肢肿胀、疼痛、脂肪沉积、各类感染、心血管疾病等。
C 心理护理、家庭康复指导。
（5）社会康复
主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对伤员提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
A 康复辅导。
B 社区资源使用指导。
C 家庭康复技巧指导。
D 家居环境无障碍改造指导：作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据伤员的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除家居和社区生活的障碍。
4. 康复出院标准。
生命体征平稳，假肢（指、趾）安装完成，经评价可以回归家庭与社会，并符合以下条件：
（1）能够独立完成假肢的穿戴和正常使用，并达到预期康复目标。
（2）残端塑形良好，皮肤无破溃及感染。
三、脑外伤康复
1. 康复介入时机。
经急性期临床药物和 / 或手术治疗一段时间（轻型颅脑损伤 2-4 周，中型 4-6 周，重型或特重型 6-8 周）后。
2. 康复介入标准。
生命体征相对稳定，仍有持续性神经功能障碍或并发症，影响生活自理及回归家庭、社会，并符合下列条件者：
（1）神经学症状不继续加重，脑水肿、颅内高压等已消除；
（2）未出现新的需手术处理的病情变化；
（3）脑脊液外引流管已拔除或脑室 - 腹腔引流管通畅，无脑脊液漏；
（4）无其他重要脏器严重功能障碍；
（5）CT 等影像学检查未见病变进行性发展；
（6）无严重感染、糖尿病酮症酸中毒等。
3. 康复原则与方法。
（1）原则
A 脑外伤的康复越早进行越好，从急性期到恢复期贯彻始终，甚至终身。
B 积极的康复治疗可有效地预防并发症，减轻残疾，最大程度地恢复功能。
C 注意介入的时机和介入方式。
D 不同的病人需要设定不同的康复目标（包括近期目标与远期目标）。
E 康复过程中注意病情变化，同时考虑安全问题。
F 除了专业的康复治疗人员参与以外，还需要家属、陪护、社会相关人员的共同参与。
（2）方法
A 首先由康复人员进行全面的评定，包括躯体功能、精神心理、言语吞咽功能的评定，详细了解病人的功能障碍情况，制定康复方案和目标，并判断预后。
B 意识障碍的康复：可通过药物、高压氧等治疗促进病人意识的恢复，家属应积极配合进行亲情唤醒。
C 心理障碍的康复：由专业的心理治疗人员或在他们的指导下进行。
D 认知障碍的康复：中重度脑外伤病人常合并有记忆力、注意力、定向力、计算力等损害，可以通过药物、高压氧治疗以及认知功能训练进行康复，需要家属积极配合。
E 语言障碍的康复：包括语言表达、理解、阅读、书写能力的下降，通常由言语治疗师进行言语训练，家属和陪护需要积极同病人进行言语交流。
F 构音和吞咽障碍的康复：评价其严重程度，确定病人的进食方式，必要时保留胃管，由专业人员进行训练，家属在指导下喂食，补充足够的营养，防止误吸或窒息的发生。
G 运动障碍的康复：由运动治疗师、作业治疗师进行关节活动、起坐、站立、步行等训练，并指导家属或陪护帮助训练，但需要考虑到病人的病情、体力、心肺功能等情况，同时注意安全，防止摔倒、骨折等意外。
H 大小便功能障碍的康复：确定病因，针对病因进行治疗，选择合适的排便和排尿方式，培养正确的排便和排尿习惯。
I 常见并发症的处理：对脑水肿、脑积水、脑外伤后综合征、继发性癫痫、低颅压综合征、痉挛、精神障碍、压疮、深静脉血栓、感染等并发症根据需要请专科会诊, 必要时转院诊疗。
4. 注意事项。
（1）轻度脑外伤病人可以没有任何后遗症，或仅有头痛、头晕、容易疲劳、失眠、记忆力减退等症状，有能力重新学习或工作。中重度损伤者可能会遗留有偏瘫、失语、认知障碍或并发癫痫等，最严重的会导致持续植物状态。
（2）一般脑外伤病人经过 3—6 个月的住院康复治疗后，可以出院回归家庭或社会，较重的病人可继续住院康复或转入社区康复。家庭和社会需要对于脑外伤病人有充分的关注和支持，坚持正确有效的康复治疗，不仅可以提高病人的生活质量，同时又可以减轻家庭和社会的负担。
四、创伤致残心理康复
1. 康复介入时机。
残疾患者出现异常情绪和行为时, 当其生命体征平稳, 意识清楚即可进行心理康复工作。
2. 康复介入标准。
原则上所有创伤致残的患者都应进行心理干预。可通过观察与专业评估, 有明显情感行为异常者, 应及时进行心理治疗, 尤其存在以下表现时：
（1）焦虑：对自身的健康和客观情况作出过分严重的估计，恐惧、忧郁不安，怨天尤人，惶惶不可终日，反复找人诉说，有的人彻夜难眠。
（2）恐惧：对发生情境的恐惧、对受伤情境恐惧、对环境的恐惧、对躯体疼痛的恐惧、对残疾的恐惧以及社交恐惧等。
（3）抑郁障碍：对预后、对生活丧失兴趣并有绝望感、自责、情绪低落、思维迟缓和意志活动减退、有濒死或自杀意念。
（4）情感脆弱，自我控制力差：心理承受能力弱 , 情绪反应强烈, 显得很委屈。 （5）依赖、被动、意志力差：患者生活方面完全依赖，行为的主动和积极性差，行为的自我控制力和意志力差。
（6）攻击行为：心理悲观压抑，患者的心理矛盾和压力不能有效解决和释放，会出现攻击行为。
3. 康复原则与方法。
（1）治疗原则
A 建立良好的医患关系；
B 增强伤员信心、缓解和消除负性情绪；
C 无条件的尊重与理解；
D 注意保密；
E 对于敏感问题采取灵活办法。
（2）常用的伤残情绪和行为障碍的心理治疗方法
A 支持性心理治疗
①倾听：满怀热情投入地、认真地听，用当事人的眼光理解伤员，必须能够辨别当事人的感受，准确理解伤员所传递的信息，以及反射出他们所欲沟通的深层次涵义。
②指导、鼓励病人表达情感。有意识地指导或示范表达, 对病人的情感表达要表现宽容、理解并及时给予肯定、强化，并鼓励他们进一步表达。
③解释。解释就是向病人讲明道理，帮助病人解除顾虑、树立信心、加强配合，为治疗创造良好的心理条件。
④鼓励和安慰。患者表现出恐惧、忧虑、焦虑、抑郁、悲观、绝望甚至企图自杀时，应及时给予伤员鼓励和安慰，使他们振作精神，增强信心。鼓励和安慰要热情、中肯，根据病人的心理问题和特点有的放矢，切忌简单化和刻板。
⑤保证。对伤员的检查和治疗结果作出伤员能接受的保证，以坚定他们战胜疾病的信心。
⑥促进环境的改善。改善环境主要指的是与伤员有关的社会环境，也就是伤员的人际环境，从人际环境中消除不利因素，在伤员的生活天地里增添某些新的有利因素。
B 理性情绪疗法
①找出诱发事件。
②具体情绪体验。
③找出不合理的思维方式。
④指出情绪困扰是由不合理的认知导致的。
⑤通过辩论的方法，帮助患者认清自己的想法的不合理性，既而放弃这些不合理的信念。
⑥以合理的思维方式代替不合理的思维方式。
C 行为治疗（松弛反应训练）
治疗者语调要低沉、缓慢、柔和, 有意识地对伤员进行积极的强化, 每个部位应重复说 2－3 次，每次可间隔 3－5 秒，部位间可停 5－10 秒, 全部做完后保持一会放松的状态, 结束时不要太突然，避免惊吓。
①放松前一定要做好心理辅导和暗示，强调心理与躯体的相互关系。
②让伤员体会真正的放松感觉。可让伤员双手紧张，然后放松，反复几次，让伤员比较放松与紧张的区别，最后再次体会放松的感觉。
③找一个舒服的体位（坐位、侧卧位、平卧位）。
④保证伤员在安静的环境中进行练习。光线不要太亮，尽量减少无关的刺激。
⑤放松的顺序 前额－双眼－鼻－嘴巴－嘴－双肩－双上臂－双肘关节－双前臂－双手。 胸部－小腹部－两个大腿的前半部－双膝关节－两个小腿的前半部－双脚。 双耳－枕部－顶部－大脑内部－颈后部－背部－腰部－两个大腿的后半部－两个小腿的后半部－两个脚后跟。
4. 注意事项。
（1）心理应激反应过度、出现明显精神障碍的患者, 应及时送往专科医院进行系统的治疗。
（2）治疗环境要独立、安静，不受干扰。
（3）异常情绪和行为的诊断与评估由专业人员实施。
五、言语听觉障碍康复
1. 康复介入时机。
脑损伤伤员疑有言语听觉障碍。生命体征稳定、原发疾病不再进展 48-72 小时以后开始康复治疗。
2. 康复介入标准。
原则上所有言语障碍都应进行言语康复训练，但有明显情感、行为异常和精神病的伤员不适合训练。伤员有以下表现时应进行言语康复：
（1）伤员有听觉理解障碍；听不见声音或听不清声音伴有言语障碍。
（2）不能说话、说出的话别人听不懂、发音不清、嗓音粗糙沙哑。
（3）不能正确朗读或阅读理解障碍。
（4）书写障碍。
3. 康复原则与方法。
本着尽早治疗的原则，可以采取以下方法：
（1）治疗途径
A 训练和指导。
包括听觉的活用，促进言语的理解，口语表达，恢复或改善构音机能，提高语音清晰度等言语治疗。
B 手法介入。
对一些言语障碍的伤员可以利用传统医学的手法，适合于重症构音障碍患者。
C 辅助具和替代方式。
为了补偿机能受限，有时需要装配辅助具，如重度构音障碍腭咽肌闭合不全时，可以给伤员戴上腭托，以改善发音。当重度言语障碍很难达到正常的交流水平时，就要考虑使用替代如交流板和言语交流器等。
（2）治疗原则
言语治疗是促进交流能力的获得或再获得，即治疗人员给予某种刺激，使伤员作出反应，正确的反应要强化（正强化），错误的反应要加以更正（负强化），反复进行可以形成正确反应，纠正错误反应。
A 基本过程
①出示给患者事先准备好的刺激，比如图片、文字或实物等。
②若患者反应正确（正反应），告诉他回答正确（正强化）。
③若伤员反应不正确（错误反应），则告之错误（负强化）。
④患者和治疗师的努力，伤员的正反应增多，并固定下来。
⑤正反应固定下来以后，则上移一阶段的课题。
⑥反复进行，达到目标阶段时结束。
B 制定训练程序
明确了训练课题后，把训练课题分解成数个小步骤。训练程序制定相关因素见下表：
C 刺激与反应
在训练进行过程中，由于伤员的障碍程度不同反应也会多种多样。治疗师将图片摆在伤员面前，由治疗师说出名称，伤员正确指出相应图（正确反应）。
D 强化与反馈
在训练过程中伤员反应正确时，要使之知道正确并给予鼓励（正强化）。反之也要让其知道错答并一起表示遗憾（负强化）。
E 升级与降级
在刺激 - 反应进行过程中，正反应会逐渐增加，当正反应能固定下来时，就可以考虑将训练上升一个阶段。顺利达到训练目标时，训练即结束。但有时错误反应会增加，此时大多由于训练难度超出患者的水平，反而要降级。在下一阶段训练一段时间后，当有所改善时，还可以重新升级。一般情况下在正答率达到 70%-80% 时，就可以考虑升级。
4. 注意事项。
（1）当伤员疑听不见或听不清声音时，要考虑有听力障碍的可能，应推荐患者去有条件的医院进行纯音听力检查或者听觉诱发电位检查。
（2）重症言语障碍患者应推荐到专科康复机构进行检查和治疗。
来源：中国康复医学杂志
作者：卫生部、中国残疾人联合会
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