图文并茂|颈内动脉分叉部动脉瘤夹闭术

概述

颈内动脉分叉部动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的2.9%～6.2%，其瘤顶可指向下述3个方向：①向上，伸入额叶的眶面或嗅束的基部；②向后，伸入前穿质、终板池的外侧部分或外侧裂池；③向下，伸入颈动脉池或脚间池。

颈内动脉分叉部动脉瘤的特点是与一些重要的穿动脉相邻，这些动脉有：①Heubner回返动脉；②从A1段发出的内侧豆纹动脉；③从M1发出的外侧豆纹动脉；④从颈内动脉分叉部发出的穿动脉；⑤从颈内动脉和后交通动脉发出的丘脑前穿动脉；⑥脉络膜前动脉及其分支。其中从颈内动脉分叉部发出的穿动脉常紧靠动脉瘤壁（图4.4.2.3-1，4.4.2.3-2），颈内动脉分叉部动脉瘤影像学表现见图4.4.2.3-3，4.4.2.3-4。

图4.4.2.3-1 后交通动脉，脉络膜前动脉和豆纹动脉

1 前床突 2.小脑幕游离缘   3.中脑 4.脑桥 5.视神经 6.动眼神经 7.滑车神经 8.颈内动脉 9.大脑中动脉 10.脉络膜前动脉     11.豆纹动脉 12.大脑前动脉 13.后交通动脉 14.大脑后动脉  15.后动脉交通中央支 16.小脑上动脉 17.丘脑膝状体动脉 18.脉络膜后外侧动脉

图4.4.2.3-2 颈内动脉分叉部动脉瘤与邻近动脉的关系（箭头指从不同角度显示）

1.大脑前动脉 2.Heubner动脉 3.动脉瘤 4.颈内动脉 5.后交通动脉 6.脉络膜前动脉 7.大脑中动脉 8.豆纹动脉

图4.4.2.3-3

图4.4.2.3-4 左颈内动脉动脉瘤

A:平扫：鞍上池左侧及鞍旁类圆形，边界清楚高密度肿块 B:增强坚持：病变均一明显变化，边缘更为锐利 C.D 左颈动脉造影：左颈内动脉床突上段动脉瘤

适应症

颈内动脉分叉部动脉瘤夹闭术适用于：

1.已破裂或未破裂的颈内动脉分叉部动脉瘤，病情及身体状况能耐受开颅手术者。

2.动脉瘤破裂后有一威胁生命的颅内血肿者。

禁忌症

1.动脉瘤破裂后病情危重，处于濒死状态（Ⅴ级）者。

2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者，手术可延期进行。

3.病人有严重全身性疾病，如心脏病、糖尿病、肾脏病、肺部疾病等，不能耐受开颅手术者。

术前准备

1.脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。

2.脑血管造影，最好行数字减影全脑血管造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置，脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理步骤。

3.进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。

4.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。

5.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。

6.作好输血准备，给以抗生素预防感染。

麻醉和体位

采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到（70～80mmHg）。对老年和有高血压者，降压不可过低。否则可致脑缺血。

病人取仰卧位，头偏向对侧约45°，并稍下垂20°，使颧突部处于最高点，以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶顶，减轻牵拉的力量，便于显露动脉瘤。用三钉颅骨固定头架，将头维持于此位置。

手术步骤

1

手术入路

翼点入路（图4.4.2.3-5，4.4.2.3-6）。

图4.4.2.3-5 

1.额突 2.颞上线 3.翼点 4.头皮切开口 5.骨瓣 6.硬脑膜切开

图4.4.2.3-6

1.硬脑膜 2.颞叶 3.额叶 4.外侧裂

2

显露动脉瘤

由于动脉瘤位置偏后，故须更广泛地分开外侧裂，尤其当颈内动脉段较长时，需更多地牵开额叶以显露颈内动脉分叉部。充分打开颈动脉池、视交叉池和终板池，循颈内动脉向后分离，显露到颈内动脉分叉部。Yasargil认为充分敞开终板池有三个理由：①抬起额叶时可能牵拉跨过大脑前动脉的蛛网膜索带，以致阻断其血流，并可将牵拉力传达到动脉瘤；②在夹闭动脉瘤之前必须辨明Heubner回返动脉和一些穿动脉；③手术中为了充分显露并夹闭动脉瘤，有时需要考虑牺牲一侧大脑前动脉A1段，只有充分敞开终板池才可看清两侧大脑前动脉A1段的大小，以及通过前交通动脉的侧支循环是否充足，以便作出决策。

Heubner回返动脉在前交通动脉区发出，在大脑前动脉的后面走向外侧，可位于动脉瘤之上或隐于其下，在A1段和M1段有多条穿动脉发出，在夹闭瘤颈之前必须将其与瘤颈分开。

颈内动脉分叉部动脉瘤有时部分或完全地埋入额叶眶面的脑实质内，须切开软脑膜，吸除部分脑组织才能显露出动脉瘤。在此种情况下抬起和牵拉额叶务必十分轻柔，避免撕破动脉瘤。

3.夹闭动脉瘤  分出瘤颈后选择适合的瘤夹夹闭瘤颈。瘤夹最好与A1和M1段平行，在确认未包括重要穿动脉时缓缓夹闭。（图4.4.2.3-7A～G）。

图4.4.2.3-7

术中注意要点

1.充分敞开脑底诸池。

2.牵拉额叶要轻柔。

3.保护穿动脉。

术后处理

1.切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。

2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。

3.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。

4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液（3-H疗法）和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。

并发症

1.脑梗死。损伤穿动脉引起。

2.瘤颈夹闭不全或瘤夹滑脱引起再出血。遇此情况可认为手术失败，需在适当时机再次手术。

3.颅内血肿。发生率约为0.9%，CT很易诊断，需再次手术加以清除。

4.其他。有感染、癫痫、脑积水等，采取相应措施处理。

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