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抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎的最重要环节，目前国内外公认的抗乙肝病毒治疗药物有：干扰素、恩替卡韦、替诺福韦、拉米夫定、替比夫定、阿德福韦等六种。这六种药物各有利弊，使用的适应症、剂量、疗程以及不良反应各不相同，所以正确掌握乙肝抗病毒治疗的药物选择、治疗时机以及疗程格外重要。笔者认为，乙肝抗病毒治疗需要明确以下十要点：
1、肝功正常者不进行抗病毒治疗。
血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA水平高（通常＞200000IU/ml），ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，暂不考虑抗病毒治疗，但建议3-6个月随访一次。
2、抗病毒治疗的适应证
抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更具有临床意义。对大三阳患者，发现ALT水平升高后，建议观察3-6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，可建议考虑抗病毒治疗。如果是首次使用抗病毒治疗，需要了解患者的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等情况，选定最为合适的治疗方案和药物。由于抗病毒治疗时间长，投入精力、物力、财力巨大，治疗方案一定要切实可行、实事求是。
3、治疗前应做肝穿。
对持续HBV DNA阳性、达不到治疗标准，ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄＞30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。
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4、如何选择抗病毒药物
首选药物可选干扰素或核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦，但是具体选用哪个又有讲究。年轻患者，转氨酶两倍以上，病毒载量高的可选择干扰素；肝功能失代偿阶段（晚期肝硬化）、高度黄疸者不能使用干扰素，可以选择高效抗病毒，低变异率的恩替卡韦或替诺福韦。
5、抗病毒治疗期间的监测。
至少一个月监测一次肝功、肾功和血常规；一般3个月复查一次乙肝病毒指标（HBeAg、HBVDNA）（定量法）。
6、治疗结束后的随访
整个疗程结束后的最初3个月每月检测一次肝功和乙肝病毒指标（HBeAg、HBV-DNA），此后延长监测时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者，监测力度要加强，注意病情恶化；对于疗效较好者可以每半年或一年检查一次。
7、抗病毒治疗的疗程问题
关于疗程，目前干扰素抗病毒治疗推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍＞20000IU/ml,建议停止治疗。核苷类似物的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。
8、个体化抗病毒治疗
决定抗病毒治疗前，认真评估患者病情，选择适宜的治疗方案。治疗过程中，应根据患者治疗的应答情况适时调整治疗方案，以延缓疾病进展至肝硬化甚至肝癌。部分应答佳，达到停药标准的患者，停止治疗后一定严密随访，发现问题及时解决。
9、核苷类似物可用于肝功能失代偿的病人
重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒复制指标为阳性，可以选择抗病毒治疗如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定、替诺福韦。
10、关于乙肝病毒变异
乙肝抗病毒治疗，关于病毒变异许多乙肝病人长期服用拉米夫定，多年后出现了乙肝病毒变异（YMDD、YIDD、YVDD等），这时乙肝病毒复制指标再次转阳，肝功出现异常，此时不要轻易停用拉米夫定，防止野生毒株的反跳，而可以加用阿德福韦酯，联合长期抗病毒治疗。
文章来源：掌上医学荟
作者简介：
韩俊梅，女，硕士研究生，副主任医师，晋城市第三人民医院內一科主任。
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