宫颈癌前病变的处理(下) | 协和妇产科进修笔记

编者按：

本栏目内容来源为北京协和医院妇产科进修医师课程听课笔记，由进修医师整理，课程讲者修订，获课程讲者及笔记整理者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

宫颈癌前病变的处理(上)

课程讲者：潘凌亚 教授（北京协和医院）

笔记整理：韩晓晖 大夫（乌海市人民医院）

宫颈癌的发生是一个由癌前病变衍变为癌的连续病理过程，即由宫颈的不典型增生至原位癌，最终发展为浸润癌。

六、关于宫颈癌的筛查

NCCN（2012.2）指南

21-29岁，单一细胞学每3年1次

36-65岁，细胞学+HPV联合检测，每5年1次。可以细胞学每3年1次

>65岁，停止筛查，除为以往CIN 2+以上病史者

全子宫切除术后，不筛查，除外手术指征为宫颈病变者

七、诊断

1. 宫颈细胞学检查

2. HPV检测

增加了宫颈癌筛查的敏感性，筛查CIN2,3或癌的敏感性93%-95%。

细胞学+HPV联合，阴性预测值99%-100%，有效延长了筛查的间隔。

对于细胞学阴性和HPV阴性其3年的CIN3+累计发生率分别为0.5%和0.11%。

HPV对于宫颈腺癌的检出率更好，对于腺癌和鳞癌的汇总RR分别为0.31和0.78。

3. 阴道镜检查及阴道镜下的活检

单次阴道镜检查大约漏诊三分之一的CIN2，3

两次以上的活检可以使阴道镜检查的敏感性显著提高

即使是满意的阴道镜检查，仍有5.5%的CIN2，3或癌通过宫颈管活检诊断

4. 宫颈管诊刮（ECC）

5. 宫颈诊断性切除

八、治疗方法

1. 宫颈病变的表面的切除和破坏

冷冻、二氧化碳激光、电凝和电烙

治疗的前提是满意的阴道镜检查和宫颈管活检

并发症：感染、出血、宫颈狭窄等

（临床试验证明：宫颈病变表面破坏术与切除术对于控制CIN病变和减少一个妇女未来发生宫颈癌的风险无显著的差别）

2.宫颈锥形切除

激光锥切

冷刀锥切（经典技术）

宫颈电切（LEEP）(主流技术)

并发症：出血、感染、宫颈狭窄以及宫颈机能不全

3. 全子宫切除

根治性的手术

与宫颈病变的破坏和切除术相比具有更大的病率风险，甚至死亡率

作为CIN2，3的初治手段，这一风险超过了任何的潜在受益

适应症

确认无浸润癌

无生育要求

合并其他需要手术治疗的妇科疾病

宫颈管病变，锥切未净

绝经后宫颈萎缩，无法锥切

随诊条件差等

九、对不正常宫颈细胞学的处理

1. 不满意的细胞学

2-4月重复TCT

不推荐HPV检测作为分流

如细胞学不满意，HPV(+)，可以2-4月重复TCT或行阴道镜检查

2. 细胞学阴性，颈管或移行带细胞缺乏或不足

≥30岁，首选HPV检测。如阴性进入常规筛查；如阳性，1年重复TCT+HPV；或HPV分型检测

21-29岁进入常规筛查，不采用HPV检测

3. 细胞学阴性，HPV阳性

≥30岁，1年重复TCT+HPV联合检测

如其中之一阳性，阴道镜检查

如均阴性，转为3联1次联合检测

可以选择HPV分型检测，如16，18阳性，阴道镜检查；阴性，1年联合检测

4. ASC-US(≥30岁)

首选HPV检测，阴性者，每3年，而不是每5年重复联合检测。阳性者。阴道镜检查。

可以1年重复宫颈细胞学涂片，如果阴性，每3年细胞学

HPV阴性和ASC-US的结果，65岁时不能退出筛查

21-24岁和妊娠期时的处理有所不同

5. 低度鳞状上皮内病变（LSIL）

LSIL，HPV阴性，首选1年重复联合检测。均阴性者，3年重复联合检测。之一阳性者，阴道镜检查

LSIL，无HPV结果或HPV阳性，阴道镜检查

6. ASCUS-H

无论HPV的结果如何，推荐立即的阴道镜检查

不推荐HPV检测分流

HPV阴性的ASCUS-H，5年的癌症风险为2%

7. 高度鳞状上皮内病变（HSIL）

立即leep切除

或阴道镜下活检和ECC

不能用HPV分流HSIL

HSIL+HPV阳性者，5年发展为CIN3+风险是50%，癌风险7%。HSIL+HPV阴性者，5年发展为CIN3+风险是29%，癌风险7%。

8. 妊娠期HSIL和LSIL

有经验的临床医师进行阴道镜评估，在可疑HSIL或癌的部位取活检，不能行宫颈管活检

阴道镜检查不满意，可在6-12周时重复检查1次

怀疑浸润癌者，才行诊断性切除

产后6周再次评估

9. 非典型腺细胞（AGC和AIS）的处理

阴道镜检查

宫颈管活检

>35岁或不明原因阴道出血的年轻妇女，还应行子宫内膜活检

HPV检测

十、对CIN的处理

1. 关于CIN 1的处理

基本原则：观察，不处理

分层处理原则

细胞学ASC-US，LSIL，HPV16、18阳性，持续HPV阳性等次要异常的CIN1：12个月时联合检测，双阴性，3年重复联合检测；之一阳性，阴道镜

细胞学ASCUS-H，HSIL的无异常或CIN1，阴道镜满意，ECC阴性者：分别于12和24个月时重复联合检测，双阴性，每3年重复联合检测；之一阳性，阴道镜，或诊断性LEEP，或复核细胞学，组织学以及阴道镜结果

2.关于CIN 2、3的处理

基本原则：实施病变表面破坏或切除术

不能以连续的细胞学和阴道镜检查观察CIN2，CIN 3以及CIN 2，3

全子宫切除术不能作为CIN2，CIN 3以及CIN 2，3的首选治疗

如阴道镜检查结果充分，病变表面破坏或切除术

如阴道镜检查结果不充分，复发性CIN2，3或ECC CIN 2，3，诊断性切除术

切除后边缘(+)或宫颈管诊刮CIN 2，CIN 3以及CIN 2，3

首选4-6个月重复细胞学+ECC，

可行重复诊断性切除

不能行诊断性切除时可行全宫切除

治疗后随诊

不同治疗方法的失败率5%-15%

绝大多数出现在治疗后的2年内

治疗后的患者，至少在20年内，宫颈浸润癌的发生率远远高于人群发病率

推荐12和24个月采用细胞学与HPV联合检测随诊

连续2次正常，每3年联合检测

任何异常，阴道镜

随诊的时间要延续20年

不接受根据HPV(+)的结果重复治疗，或行全子宫切除术

3.关于AIS的处理

全子宫切除术

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