病例来源
2016.12.14
杨华光宫颈环扎医师交流（二）群
导语
辛苦怀孕6个月，宝宝突然流产没了，罪魁祸首竟是“宫颈机能不全”！事实上，这个许多人闻所未闻的名词，是导致许多孕妈妈反复流产和早产的重要原因，需要引起重视。为什么有些孕妇会宫颈机能不全？应该如何处理呢？
什么是宫颈机能不全？发生率是多少？
答：宫颈机能不全是在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中晚期的宫颈无痛性扩张，伴有羊膜囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出。简单来说，就是在没有宫缩的情况下，在孕中期或孕晚期宫口扩张，导致早产或流产。宫颈机能不全所致流产和早产，约占所有妊娠的0.05%-1.8%，约有20%为流产，发生在妊娠13-27周，80%为早产，发生在妊娠28-37周。
2
宫颈机能不全的原因是什么？
答：（1）先天性宫颈发育不良，由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产。（2）生育次数太多，一般来说生孩子越多，宫颈可能会变薄，容易导致宫颈机能不全。（3）宫腔内的操作太多，尤其是粗暴的操作导致宫颈损伤，导致宫颈机能不全。（4）宫颈锥切术造成的损伤，术后易造成宫颈变薄，也容易导致宫颈机能不全。
3
宫颈机能不全者，要如何避免流产及早产？
答：如果检查发现有宫颈机能不全，一般建议在适当的时机做一个宫颈环扎手术，加固松弛的宫颈内口，延长妊娠时间，从而预防早产以及晚期流产的发生，提高围产儿存活率。我们可以打个比方，子宫就好比一袋倒挂的米，如果口袋扎紧了，里面的米是漏不出来的，我们在宫颈口做一个环形结扎，这样宫颈口就变小了。
4
孕前“探宫检查”是否有意义？
答：不提倡孕前做所谓的“探宫检查”，因为孕前的宫颈状态不能说明孕后的变化趋势。所以，孕前做所谓的“探宫检查”没有意义，相反，所谓的“探宫”还可能导致宫颈轻微的损伤。更不建议孕前下“宫颈机能不全”的诊断，因为可能在孕前就加重患者的心理压力。当然，孕前可以考虑做一次无创性的B超检查，B超能看到宫颈的长度以及内口是否开大的情况。还需要做一次无创的妇科检查，这样能判断一下宫颈阴道段的长度，宫颈壁的厚度以及是否有宫颈裂伤等，并能判断孕后能否经阴道环扎。
5
前一胎正常经阴道分娩，下一胎是否就不可能发生宫颈机能不全？
答：不一定。导致宫颈机能不全的病因除了先天性发育不良外，还有另外一个重要原因，那就是宫颈的创伤，如分娩、人流、诊刮、宫腔镜检查以及利普刀治疗等都可以导致宫颈机能不全。
6
宫颈机能不全一般发生在多少孕周？
答：一般发生在孕12周后，但在孕12-36周前都有可能发生宫颈机能不全而导致流产或早产。
7
如何选择经阴道环扎还是经腹环扎？
一般来说，宫颈阴道段在0.5cm以上者都可以经阴道完成手术过程。但若把握不好手术时机和技巧，失败率也高。即使有单纯的宫颈严重撕裂伤，只要宫颈阴道段长度≥1cm，一般来说是可以在环扎术中通过修补来完成环扎手术的。宫颈阴道环扎更适合于基层开展，它具有以下特点：①手术操作简单，创伤小。②一般不需要麻醉（紧急环扎需要麻醉）。③不影响分娩方式。④基层医院也能顺利开展。⑤患者花费低。⑥容易发生环扎线滑脱现象，但只要能加强术后的观察和管理，能及时发现，及时就诊，就不会有什么影响。一旦手术失败，最多只是流产而已。经腹手术主要适用于不能实施经阴道手术者，如先天性宫颈发育不良，宫颈锥切后宫颈阴道段过短、宫颈严重裂伤等。它具有成功率较高的优势，但也存在操作复杂、创伤大、只能剖宫产终止妊娠等劣势。一旦手术失败或者妊娠中晚期发现胎儿畸形等需要终止妊娠时也只能开腹拆线甚至剖宫取胎。经腹环扎技术更适合于大医院开展。
一般来说，只要能选择经阴道环扎者最好是选择经阴道环扎。经阴道环扎最理想的又是择期环扎，只要把握好手术时机（手术节点），掌握一定的所谓的技巧，加强术后的后期管理，成功率也在90%以上。紧急环扎只是择期环扎的补救措施，即使宫口开大到3-4厘米，羊膜囊突出在阴道内，也并非只有流产一个结局。实施紧急环扎还有50%以上的成功率，不要轻易放弃保胎的机会。但不能经阴道环扎者（孕前或孕时宫颈阴道段短于0.5cm者）一定要果断选择经腹环扎手术。
8
如何选择经阴道环扎的手术时机？
答：如何选择经阴道环扎的最佳手术时机是一个比较专业的临床问题。所谓“最佳时机”意味着手术时间不能太晚（尽可能避免紧急环扎），也不能太早（手术太早可能诱发难以控制的宫缩而导致流产）。究竟如何选择，还是应该由有经验的大夫根据每一位患者的具体情况来确定。总之，决定各自的最佳时机不在于患者目前的孕周，而在于患者的宫颈情况尤其是宫颈外口的情况。一般来说，在患者上次流产前的2-4周，此次双胎妊娠者可能还需要再提前2-4周。
“宫颈环扎越早做越好”？错！有些孕妇甚至在14周前就要求做宫颈环扎，这是错误的。事实上，单纯的宫颈内口扩张，但是外口没有扩张，是不会造成流产的，一般14周之前也不可能因为宫颈不好而流产。如果早早就做宫颈环扎，一方面是宫颈太硬，不容易做环扎手术，对宫颈也不好；另一方面，如果宫颈受到刺激，可能会释放前列腺素，引起宫缩，反而可能会诱发早产。我们建议要根据个体差异选择一个最佳时机，这就是我们常说的择期手术。
9
在判断是否需要手术以及何时手术时机上，B超检查的宫颈长度是否起关键性作用？
答：不是。B超是最早和可靠的早期诊断宫颈机能不全的方法之一，一般在妊娠12-16周开始，间隔2-6周连续监测，并且阴道B超优于腹部B超。B超可观察宫颈长度和内口开大程度，其中，内口开大度比宫颈长度更有意义。超声常用“T、Y、V、U”等来描述宫颈的形状，其中 “U”字形宫颈最危险，预示宫口即将开大、羊膜囊即将突出。但是B超往往不能观测宫颈外口的情况，并且，由于B超测定的标准不统一，往往B超测出来的宫颈“长度和宽度”不一定能真实反映宫颈的实际情况，更不能完全依赖于B超结果，尤其是单纯依赖“宫颈长度”来判断是否需要手术以及何时手术。宫颈内外口如同一个房间的两道门，宫颈内口（第一道门）无论开多大，只要宫颈外口（第二道门）不开大，羊膜囊是不可能突出在道内的。所以，视诊和手诊才是决定是否需要环扎手术治疗的根本方法。有丰富经验的大夫所做的视诊和手诊比B超更有参考价值。
10
双胎妊娠是不是不能经阴道环扎？
答：能否经阴道环扎不在于是否是双胎，而在于其宫颈情况。当然，相对单胎妊娠而言，双胎妊娠环扎的失败率稍高于单胎妊娠，但如果不及时环扎的话，其失败率更高于单胎妊娠。只要能把握好手术时机，掌握好手术技巧，加强术后的观察和管理，成功率（胎儿安全降生）也能达到理想状态。
11
环扎前检查有霉菌性阴道炎或清洁度为Ⅲ是否不能实施经阴道环扎？
答：孕期孕妇白带清洁度往往都为Ⅲ，也极容易合并霉菌性阴道炎。孕期宫颈血供非常丰富，抵抗力极强，加上环扎手术时常规都经过阴道消毒等处理，术后也会采取一定的预防性抗菌治疗，一般不会发生手术局部感染的可能。更何况孕期的霉菌性阴道炎并非几天就能治愈。但是一旦错过了最佳的手术时机，那才是得不偿失。所以，轻度的霉菌性阴道炎或清洁度为Ⅲ不是经阴道环扎的禁忌症。但严重者尤其是没有错过手术时机者可以考虑先治疗阴道炎再实施择期环扎手术。紧急环扎时需要更为严格的消毒处理，因为一旦发生感染，轻则胎膜早破、流产，重则宫内感染危及母亲生命安全。
12
宫颈机能不全合并前置胎盘能否行经阴道宫颈环扎术？
答：妊娠期前置胎盘的特点是在妊娠期间可能会随着妊娠周数的增高而出现阴道出血现象，甚至可能因为出血多需要提前终止妊娠。但环扎手术并不增加其阴道出血的概率和出血量，反而因环扎手术缓解了子宫下段的拉伸而减少出血量。可以简单地理解为：一个环扎手术不但解决了宫颈机能不全问题，而且还可能部分地缓解了前置胎盘的出血。所以说宫颈机能不全合并前置胎盘并非环扎手术的禁忌症，也不需要等到胎盘长上去了才能手术（其实，并非所有的低置胎盘都能长到正常位置）。
从事妇产科临床、教学及科研工作30余年，对妇产科常见病、多发病及各种疑难病症，尤其是对宫颈机能不全、妊娠期高血压、妊娠合并心脏病等高危妊娠及异位妊娠、妇科肿瘤等有独特的见解。具有丰富的临床诊治和教学经验，在各类核心期刊发表科研、临床和教学论文60余篇，曾多次做客于中央电视台《讲述》、《心理访谈》等节目。
尤其擅长于自创的经阴道宫颈环扎术，其术式具有花费低、操作简单、创伤小、不需要长期卧床，可以顺产等特点，择期宫颈环扎术的成功率在95%以上，紧急宫颈环扎术的成功率也在50%-60%，挽救胎儿1000余例，深受患者及同行敬佩。
联系客服
