儿童感染性和非感染性呼吸道疾病，对症下药连连看

呼吸道疾病是儿科最常见的疾病。由于儿童呼吸道还在发育过程中，加上机体免疫力较差，因此，儿童较成人更容易患呼吸道感染。另一方面，近年来报道显示，非感染性呼吸道病，如各种原因引起的过敏性疾病的发病率大幅攀升。不同于成人，小儿难以进行充分而有效的病史沟通，病情变化快，且多种呼吸道疾病都表现为咳嗽、喘息等相似的症状，造成诊断与鉴别诊断十分困难。在用药上，如何兼顾疗效、安全性和患儿的依从性，更是令儿科医生们煞费苦心。

本期微访谈，丁香园为您邀请到首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科主任医师赵顺英教授就「儿童感染性和非感染性呼吸道疾病的诊断和治疗」进行深入探讨，本期访谈已结束，以下为赵顺英教授访谈观点列表：

1. 关于儿童感染性呼吸道疾病的诊断

胸片对于肺炎诊断有价值，对于病原体的鉴别的价值依经验而定。胸片对于早期肺炎可能漏诊。

CRP 在鉴别细菌感染和病毒感染有一定价值，关键是折点问题，要参考当地的经验和数值来决定折点。 CT 对于肺部感染的诊断是有价值的，如果胸片已经诊断肺炎，可能没必要再进行 CT 检查。详见儿童 CAP 指南。CT 对于病原体的提示价值视经验而定。CT 的价值和潜在副作用要根据检查目的来权衡。

2. 关于儿童抗生素的合理使用

作为医生，我们一定掌握用药指征避免滥用，应用合适的剂量给药途径和疗程。尽量避免药物的副作用。

反复咳嗽难以治愈的患者一定要寻找原因，如是否存在哮喘、免疫功能低下、胃食道反流等。一般儿童感冒多为病毒感染，不主张使用抗生素；若确定为细菌感染，注意有无扁桃体发炎。

注意抗生素使用疗程要足，才能避免复发和耐药。抗生素耐药与抗生素种类有关，可以考虑交替使用抗生素。上呼吸道的抵抗力需要加强护理，注意有无鼻-鼻窦炎、腺样体肥大等容易诱发上呼吸道感染的疾病。

3. 关于新生儿呼吸道感染的治疗

新生儿肺炎要根据发病天数、临床轻重、以及当地流行病学特点、感染来源来选择抗生素。此年龄段仍有 RSV 感染，这时候抗生素使用的强度要适当考虑。注意晚期有沙眼衣原体感染，需进行有针对性治疗。细菌可能以杆菌为主，选择时要有针对性的覆盖。

新生儿、高危儿咽拭子培养多耐药铜绿，病儿若没有临床表现，可以不给抗生素治疗，但要追踪观察带菌情况以及临床变化。告知家长注意观察精神、食欲、体温等。

4. 关于上气道咳嗽综合征

要正规治疗鼻-鼻窦炎，正确治疗腺样体肥大等。鼻内激素、抗过敏药物、鼻腔冲洗等治疗，如有明显的鼻炎或腺样体肥大可以加用孟鲁司特。

5. 关于鼻窦-支气管炎综合征

根据医院情况来定，有些医院没有儿科耳鼻喉科。对于鼻窦-支气管炎数月迁延不愈，考虑诊断是否正确，要除外支气管扩张、支气管异物等其他疾病。另外，要检测基础疾病，如免疫功能、纤毛问题、鼻窦局部结构异常等原因。

6. 关于上呼吸道感染引发的咳嗽

上呼吸道感染咳嗽的原因包括：炎性刺激和鼻后滴流，若治疗两周没有好转要考虑其他问题：如是否合并鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘。

7. 关于反复呼吸道感染及喘息

反复呼吸道感染及喘息的儿童，最佳处理方式先寻找反复呼吸道感染的原因以及反复喘息的原因，这两种情况需要考虑哮喘，若诊断为哮喘要给予控制药物治疗。这样可能会减少反复呼吸道感染和反复喘息的次数。

反复喘息，或者持续喘息的患儿一定有原因。我们一定要根据原因做出诊断，而不是单纯的下肺炎诊断。单纯肺炎解释不了患儿的反复喘息。

对于临床中患儿有咳嗽、咳痰伴喘息，医生常规开具西替利嗪和孟鲁司特钠联合使用的情况，根据指南西替利嗪的使用是有指征的，此两种药物不应该作为咳嗽咳痰喘息的常规使用。一定要寻找原因。若诊断哮喘，患儿又合并鼻炎或者湿疹可以考虑使用，对于鼻炎湿疹这两种药物均有指南推荐。

8. 关于过敏性咳嗽的治疗

原则上使用抗哮喘控制药物如孟鲁斯特或吸入激素控制病情，对于抗过敏药物有效的可以加用或者单独使用。一定要寻找过敏原进而避免。可以使用支扩药缓解咳嗽。

9. 关于雾化治疗

在专家雾化共识中，尚未提到上呼吸道感染用雾化治疗（喉炎除外）。对于支气管炎，若出现喘息和痰量增加，可考虑。

对于肺炎，氨溴索为辅助治疗，一般抗菌素在肺内的浓度已经达到有效范围，没有必要通过氨溴索来增加浓度。

10. 关于肺部啰音

关于肺炎经抗感染治疗后单纯啰音吸收慢，可以局部理疗或者加用中药治疗，也要注意闭塞细支气管炎。

并注意，雾化过多也可以使肺部啰音增加。如果仍有痰和肺部啰音建议使用抗生素治疗