虽然全身麻醉期间过敏性休克偶有发生，但是全麻状态下患者过敏性休克的临床表现各异，也不易识别。因而对患者的生命安全构成了重大威胁，也是对麻醉医师的一项大挑战！
作者：余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科
来源：医学界麻醉频道
一、什么是过敏性休克？
过敏性休克﹝Anaphylaxis﹞是1902 年波特医生﹝Dr. porter﹞首创之名词延用至今。当时是敘述一种原來完全无害的物质，经注射入体内数次后，突然变得具有强烈反应，甚至休克死亡之物。如今过敏性休克比较公认的解释是特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。
机体经呼吸系统、皮肤接触、消化系统摄入、以及注射等途径致过敏原进入体内0.5小时内出现休克，为急发型过敏性休克，约占80%—90%；0.5—24小时发作为缓发型过敏性休克，约占10%—20%[1]。
二、为何会发生过敏性休克？
1 、静脉麻醉药物
最常见的非巴比妥内静脉麻醉药物丙泊酚、依托咪酯和巴比妥类静脉麻醉药物硫喷妥钠等均可引起过敏性休克。其中，丙泊酚主要是由于丙泊酚中的苯环和异丙基团与机体产生lgE抗体相互作用可引起过敏反应[3]；另外，过敏性休克也可能和丙泊酚的脂肪乳剂含卵磷脂及大豆油成份有关[4]。依托咪酯和硫喷妥钠都有可能引起变态反应的确切原因目前尚不清楚。
2 、肌松药
去极化肌松药司可林和非去极化肌松药均可引起超敏反应和类过敏反应；司可林引起超敏反应的发生率最高，与局麻药同理，也可能由其保存剂引起。非去极化肌松药也易引起组织胺释放，使免疫阈值下降，从而发生过敏反应。临床中，最容易引起组织胺释放的非去极化肌松药为阿曲库胺，其次是维溴库胺。
3 、全身麻醉辅助用药
全身麻醉期间因手术用药增多。若机体本身对某药物过敏或药物的交叉敏感性，则使得全身麻醉期间过敏性休克的发生率大大提高，比如红细胞保护药（抑肽酶）、水解酶抑制剂（乌司他丁）等均可引起过敏性休克。
4、输血
（1）供血者的特异性IgE与受者正在接受治疗的药物（如青霉素G）起反应。
（2）选择性IgA缺乏者多次输注含IgA血制品后，可产生抗IgA的IgG类抗体。当再次注射含IgA的制品时，有可能发生IgA-抗IgA抗体免疫复合物，发生Ⅲ型变态反应引起的过敏性休克。
（3）静脉滴注的丙种球蛋白（丙球）制剂中含有高分子量的丙球聚合物，可激活补体，产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素；继而活化肥大的细胞，产生过敏性休克。
5、人工血浆代用品
人工血浆代用品多取材于植物或动物中的某种成份而制成，它们相对人体自身而言均属于外来物质，输入人体后都可能发生排斥反应。
（1）羟乙基淀粉： 羟乙基淀粉所引起的类变态反应可能系羟乙基淀粉在体内被代谢成不同大小的分子，其中高分子量的颗粒直接激活补体或缓激肽等而诱发类变态反应。
（2）明胶制剂：明胶类直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放化学介质等所致；快速输注更易导致组胺释放，发生过敏反应。
（3）低分子右旋糖酐：输注右旋糖酐可发生右旋糖酐介导的变态反应[5]。
另外，在手术过程中由手术大夫下医嘱使用的药物或者液体也可能造成病人的过敏，如抗生素等。
三、如何识别过敏性休克？
1 、皮肤黏膜表现
皮肤黏膜的表现往往是全身麻醉期间过敏性休克最早和最常见的征兆，表现为皮肤潮红，继以广泛的皮疹和（或）血管性神经性水肿，甚至出现全身水肿。
2 、呼吸道症状
由于气道喉头水肿、痉挛，加上气管卡他样分泌造成上呼吸道水肿梗阻，出现气道压力增高，气道阻力增大；若下呼吸道水肿，肺部分泌物较多，气体交换不够，氧供不足，血氧饱和度下降，甚至会出现紫绀；若上下呼吸道同时出现水肿，会造成病情迅速恶化，病情严重者会危及生命。
3 、循环方面的表现
因毛细血管渗透、血管扩张至血液容积绝对或相对不足，回心血量减少；患者首先出现血压骤降至10.7/6.7千帕（80/50mmHg）以下，甚至测不到血压，心率升至120次/分以上；其次表现为脉搏细速、肢体发绀、发冷；有时甚至会出现心跳骤停。
4 、消化系统的表现
全身麻醉过程中，只有在开腹、开胸手术中才能发现。消化系统表现，比如：胃肠黏膜水肿，肠液分泌增多，肝脾充血等。
5 、眼及鼻腔
全身麻醉过程中，还会出现眼结膜、鼻黏膜充血。
全身麻醉期间，机体发生过敏性休克，若发现不及时，过敏症状进一步加重，机体免疫阈值下降，使得机体内原本不过敏的物质也变成了过敏原，最终导致过敏性休克；甚至引起心跳骤停。因此，及时诊断全身麻醉期间过敏性休克是非常重要的。那么，有没有什么能够快速识别过敏性休克的方法呢？
麻醉前，在访视病人时，应详细询问有无过敏史和手术麻醉史，有助于诊断过敏性休克。
麻醉期间，首先，通过观察监护仪的监测结果，若有血压急剧下降至休克水平10.7/6.7千帕（80/50mmHg）以下、心率增至120次/分以上、血氧饱和度下降至90%以下的情况发生，则需高度警惕。
其次，再从呼吸道症状、皮肤黏膜的表现、消化系统方面的表现，以及眼结膜充血和鼻黏膜充血等方面作出过敏性休克的初步诊断。
若初步诊断为过敏休性克，则按过敏性休克的处理措施进行治疗性诊断：
（1）停止一切可能引起过敏性休克的药物，即停止过敏原；
（2）保持呼吸道通畅；
（3）抗过敏对症治疗。最后，可做相关的实验室生化检查进一步明确诊断，比如LgE的测定和动脉血气分析。全身麻醉期间，及时的、准确的诊断过敏性休克，对病人的及时治疗和理想恢复是极为有利的。
四、有哪些情形易与过敏性休克的混淆？
1、失血性休克
患者通常在迅速失血超过全身总血量20%时，即可出现休克，表现为血压下降至80/50mmHg,甚至测不到，心率快速增至120次/分以上，但血氧饱和度影响不大，无黏膜充血，皮疹等皮肤表现；补充血容量即可恢复。
2、创伤性休克
见于严重外伤；全身麻醉前，已经丢失大量液体，受损机体内可出现组织胺、缓激肽等血管活性物质，引起微血管扩张和通透性增高，致有效循环血量进一步降低，再加上全身麻醉药对血管的扩张作用，使得回心血量大大减少，即出现休克。与失血性休克大体相同，补充血容量即可恢复。此外，严重创伤引起患者难以忍受的疼痛时，也可加重和促进患者休克的发生。
3、感染性休克
本症多见于腹部外科手术中，可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染；如急性腹膜炎、感染、绞窄性肠梗阻等。麻醉前，一般会有以下症状：
（1）体温>38度或<>
（2）心率>90次/分；
（3）呼吸急促>20次/分或过度通气PaCO2<>
（4）白细胞计数增高。
4 、 喉痉挛
全身麻醉中，喉痉挛大多是因为麻醉过浅或喉部刺激过大而引起的，通常情况下，加深麻醉可以解除。
五、发生了过敏性休克，该如何应急处理？
1.两个要点
（1）迅速识别是否发生过敏性休克，同时判断过敏原；
（2）是要积极对症治疗，特别是抗休克治疗和维持呼吸道通畅，保持有效血液循环。
2.具体处理措施
（1） 过敏原的快速脱离
停止一切可能的过敏物质进入体内或接触患者。
（2） 体位的适当调节
取头和下肢均抬高15-30度的体位，有助脑部和下肢的静脉回流，以增加压力差，还能防止颈动脉窦压力突然增高，反射性引起血压下降。
（3） 过敏性休克的对症治疗
迅速识别并脱离过敏原，同时给抗过敏药物；首选肾上腺素，小儿每次用0.1%肾上腺素0.01 mL/kg肌内注射，如果需要可重复1次/15 min,如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反 应，静脉给予1:10 000肾上腺素0.01 mg/kg。成人用0.5-1mg肌内注射；既可以通过B受体效应迅速舒张支气管，又可以通过a受体效应使外周小血管收缩；其次再选用肾上腺皮质激素，每次可用地塞米松10-20mg或氢化可的松100-200mg或甲泼尼松100-300mg静脉注射[2]小儿用。甲泼尼龙1~2 mg/kg静脉 注射，最大量125 mg。
（4） 呼吸道的处理
保持呼吸道通畅，维持良好的氧供，给予舒张支气管药物，安赛玛100mg或安茶碱5mg/Kg 静滴；严重者，可以立即行气管切开术。
（5）循环系统的处理
快速输液，一般以1000ml的5%葡糖糖盐水为宜；使用血管活性物质，如间羟胺（阿拉明）、甲氧明、多巴胺等。
（6）脏器的保护
可用甘露醇，速尿等降低颅内压，避免脑水肿和急性肾功能衰竭，同时可用乌司他丁进行脏器保护。
（7）其它的处理措施
还应注意心、肺、脑功能和水电解质、酸碱平衡等。
六、如何预防过敏性休克？
通过对高危人群过敏原的筛查并术前给予H1受体阻滞剂及抗焦虑药物是有意义的，但并不能降低过敏性休克的发生率。在临床工作中主要还是应该从以下几个方面下手提高过敏性休克的预防能力：
1）全身麻醉前，做好术前访视工作，若患者有药物（或食物）过敏史，则麻醉用药一定要提高警惕，防止患者发生第二次过敏性休克。
2）根据适应症用药，是预防药物过敏性休克的重要措施。避免麻醉期间滥用药物，应严格掌握用药原则。
3）在麻醉期间宜提高警惕，加强监测，做好过敏性休克的预案。当病人突然出现生命体征的波动时，应迅速排除仪器设备问题，以免延误治疗时机。
全身麻醉期间过敏性休克是一种非常严重的医疗意外情况，其有百害而无一益。虽然其发生率并不高，但是一旦发生如不能及时的诊断并治疗后果是十分凶险的。因此，麻醉医师在麻醉过程中应高度警惕过敏反应的发生，做好预防措施，提高自己的能力，在面对过敏反应时也能临危不乱！
参考文献：
[1]袁杰，尹极峰，杨戈雄。速发型过敏性休克病理生理改变的研究进展。武警医学院学报，2005,14（01）：127-128
[2] 曾因明，邓小明。 危重病医学（第二版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2005,7:256-258
[3] 刘灿辉。异丙酚过敏2例。中国误诊学杂志，2002,2（7）：967
[4] 周软海，付诚章，钱燕宁，等。 异丙酚对气管平滑肌舒张作用的研究。国外医学麻醉学与复苏分册，2004,25（4）：193.
[5] 戴体俊。麻醉药理学（第二版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2005,7:157-159
[6] 文江帆，蓝雨雁，刘敬臣。全麻诱导期间两次发生严重过敏性休克1例。广东医学，2015,36（16）：2487-2488·
[作者简介] 余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事围手术期间患者身心健康和脏器保护的研究。
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