心脏术后行非心脏手术，发生严重低氧血症该如何处理？

心脏术后患者行非心脏手术时，应重视患者心功能的监测，尽管患者在病房状态良好但是再接受麻醉加手术双重刺激后仍然能对心脏本身造成显著的影响。

作者：吉大一院董乃夫

来源：医学界麻醉频道

患者男，28岁，2天前心房粘液瘤手术顺利进行。术前彩超提示左房内可见实质性团块，基底部附着于房间隔中部，大小约4069mm,随心动周期摆动，舒张期脱向二尖瓣口，造成二尖瓣口狭窄。

心外科手术顺利，术后第一天清醒拔管，第二天开始出现意思不清，昏睡状态，急查CT提示：右侧大脑半球见大片状低密度影，脑沟，脑回显示不清，中线结构无移位。转入神经外科监护室继续治疗。

患者出现高颅压症状结合CT结果，急诊行去骨瓣减压术，患者入室后血氧85，吸氧后血氧能稳定到95。患者意思朦胧，但是能够配合做简单的动作。询问外科大夫，在转入神经外科时，已经不需要再泵住多巴胺等心脏支持药物，监护室检测中心静脉压在正常范围内。

常规麻醉诱导后，进行气管插管。插管后气道压显示最高值达35，听诊双肺，有明显的痰鸣音 ，吸痰后气道压稳定在23左右。但是吸纯氧后血氧值最高也直到95。

随后手术进行，手术进行40分钟后，血氧开始维持不到90，血压仪呈下降趋势，有开始的125/80降到95/60，患者气道压并没有显著升高，维持在25左右。

在刚开始的时间，我们始终怀疑是肺本身的问题导致的低氧血症，但是在采用5cmPEEP、反复吸痰、反复肺部听诊后血氧仍然继续呈下降趋势，我们之后进行看足背动脉穿刺进行有创动脉血压监测，并进行了中心静脉压监（患者入室就留置有中心静脉导管）。

我们开始仔细审视这个病人，我们将低氧的元凶从肺转到患者刚刚做完手术的心脏上来！

正好这时，中心静脉压数值也出来了，达到了30！印证了我们的怀疑。患者可能发生了急性的心衰，我们调整了血管活性药物，停掉了4ug/ml的去甲肾上腺素，开始按照心外手术麻醉的血管活性药物配比使用多巴胺和肾上腺素。刚开始用的是多巴胺10ug/kg/min+肾上腺素0.02ug/kg/min，考虑到术中刚输过甘露醇，我们没有额外给予利尿剂，并且开始限制患者液体输注量。患者血压开始稳定并且上升至120/89,血氧上升至94，中心静脉压降到20多。

在患者状况好转的同时，心外科的同事也赶过来，指导我们将血管活性药物调整为多巴胺6ug/kg/min+肾上腺素0.05ug/kg/min。患者状态持续好转，血氧稳定在96 ，中心静脉压降到7。最后患者带管接呼吸机送入心外监护室。

通过本例我们，想告诉各位同行，一定要重视心脏术后患者行非心脏手术时，对于患者心功能的监测，尽管患者在病房状态良好但是再接受麻醉加手术双重刺激后仍然能对心脏本身造成显著的影响，药物选择参照心外麻醉，常规监测动脉血压以及中心静脉压。在术中出现顽固的低氧血症时，一定要想到心脏泵功能衰竭导致的低氧血症。