过敏性哮喘中医辨证及论治

杨晓辉（核工业二0八大队门诊部  014010）
【中图分类号】R256.12【文献标识码】B【文章编号】1672-5085 (2011)9-0405-02
【摘要】  目的  针对临床近6年来对过敏性哮喘患者到观察，解析过敏性哮喘中医辨证特点及论治疗药。方法  对120例过敏性哮喘患者进行辨证施治。结果  过敏性哮喘多以外邪侵袭、痰浊壅肺、肺、脾、肾虚损为主，治疗上以祛邪化痰、补肺固表、健脾化湿、补肾固摄、止咳平喘为主。结论  过敏性哮喘中医辨证论治有其相应的理、法、方、药。
【关键词】  过敏性哮喘  辨证论治  外邪侵袭  痰浊壅肺  肺脾肾虚
随着现代医学的发展，过敏性哮喘的病理机制逐渐被解析，对患者的治疗西医针对过敏性机制进行抗过敏、脱敏治疗；而中医从整体观念出发，在治疗上标本兼固，更加突出中医中药辨证施治的特点，患者经过中医中药的施治取得较好的疗效。
1.中医辨证概要
1.1一般资料：病源来自我门诊部，共120例。男36例，女84例，就诊时间最长的患者达6年以上，最短的病程3个月，多数患者过敏源检测总IgE升高，鼻和咽喉部分泌物嗜酸性细胞检测阳性。
1.2临床症状：过敏性哮喘类似于中医的喘证，是由于外在的过敏或内在的过敏原及不明原因等因素，通过神经体液而至气管可逆性痉挛。表现为反复发作性胸闷，呼吸困难，不能平卧，咳嗽伴随有痰鸣音。根据寒热虚实、五脏的关系临床症状又有所差异，所以说过敏性哮喘中医辨证是治疗的重要步骤，通常首先根据过敏性哮喘的西医诊断标准明确诊断，包括对过敏性哮喘的确诊、对哮喘急性发作期还是 哮喘缓解期的确认、判断过敏性哮喘严重程度的分级以及查清过敏原 (上述过程即为辨病)，这个过程通常结合现代诊断技术如气道反应性测定、变应原支气管激发试验、PEF测定和特异性免疫学检测技术。在辨病的基础上进一步进行中医辨证，根据急性期和缓解期患者不同的证型特点辨别虚实寒热。这种辨病与辨证相结合的诊断方法可以把过敏性哮喘分为“六个类型”，分别是：风寒型、肺热型、痰浊型、肺虚型、肾虚型和脾虚型，肺气虚弱有关，肺气虚弱引起“皮毛之元阳虚弱”，腠理疏松、卫外不固为本病的病理基础；脾主运化，脾虚则运化失常，痰湿内生；肾主纳气，又为气之根，虚则无以纳气、气也就无以为根，没有吸纳气就会上逆。
1.3中医辨证标准：过敏性哮喘诊断依据《内科学》（叶任高主编2000年人民卫生出版社出版）“支气管哮喘”章给出西医的诊疗标准[1]。根据中医理论知：《内经》虽无哮证之名，但有“喘鸣”的记载，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》和《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》都有所论述，为后世哮病和喘证宿痰学说奠定了理论基础。元代朱丹溪首创哮喘病名，阐明病机专主乎痰，提出未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急的治疗原则。明代虞抟进一步对哮和喘作了明确的区别，后世鉴于哮必兼喘，故一般通称哮喘。但也有区别：哮病是一种发作性痰鸣气喘疾患，发作时以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为特征[2] ；喘证是以气息迫促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧为主要临床表现的一种病证[3]。
2.中医分型辨证
2.1 外邪侵袭：其中包括风寒型和肺热型：外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，气不布津，聚液生痰，或吸入花粉、烟尘、刺激性气体，影响肺气的宣发，津液凝聚，痰浊内阻，宣降失司，上逆而作哮喘。
2.2 痰浊型：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮食伤脾，脾失健运，聚湿生痰，上壅于肺，肺气上逆致哮喘。
2.3 肺气虚弱:过敏性哮喘临床上肺气虚弱为多见，如《灵柩·本神篇》谓“肺气虚则鼻塞不利少气。”医学发展到今天过敏性哮喘被现代医学所解读，表明已肺气虚弱型过敏性哮喘为多见。小心为“椎阴纯阳之体”、“肺为娇脏”的特点，临床上小儿多见肺气虚弱过敏性哮喘。《素问·咳论》谓“皮者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合者也。”风邪其性轻扬，善行数变，则易受风邪侵袭而发病，患者多每遇季节变化时感受邪气，由于机体肺气虚弱，风邪夹杂寒邪侵袭而入，出现鼻痒、喷嚏频作，初起正邪相争，正气格邪外出，迁延复感正虚邪恋，内伤于肺，以致肺气虚弱不摄津，宣发肃降，肺虚而气失所主则短气，功能失职肺气胀满，壅阻气道，呼吸不利而致喘。
2.4 脾虚型：脾主运化之功，脾虚则运化失常，痰饮内生，至湿聚生痰，上渍于肺，肺脾气虚影响津液输布，水湿停聚，如此循环加重病情。此型易于痰浊型相混，但脾虚型偏向于脾气虚，还会出现纳呆，腹泻，大便溏薄等脾气虚弱之症状。
2.5 肺肾不足：肺气不足卫表不固，外邪侵袭，肾为气之根，肾阳虚弱，寒水不化，凌心射肺，肾元不固，摄纳失常则气不归元阴阳不相接继，肺气上逆而哮喘。

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3.中医论治方药
过敏性哮喘急性发作时须及时结合西医治疗，原则是支气管解痉、抗感染、祛痰、维持电解质及酸碱平衡，药用茶碱类、β2受体激动剂、糖皮质激素上述3类药物，可酌情联合应用，以争取尽快缓解发作及对症治疗。缓解期可根据病因、症状及病机辨证论治。
3.1疏风散寒，宣肺平喘：主症：喘咳气促，胸部胀闷，痰多色白而清稀，初起恶风寒发热、面白、舌苔薄白，脉浮紧。主方：麻黄汤加减：麻黄6ｇ、桂枝4ｇ、炙甘草3ｇ、杏仁9ｇ方中麻黄、桂枝宣肺平喘，散寒解表；杏仁助麻黄降肺气而平喘，且能宣散外邪；炙甘草调和诸药；四药相合，共奏发汗解表、宣肺平喘之功。若寒痰阻肺，痰气不利加二陈汤化痰利气；若属支饮复感外寒而喘咳，痰多清稀，可用小青龙汤外散表寒，内化痰饮。此方适用于风寒型的。
3.2清热宣肺、化痰平喘：主症咳逆喘息气粗，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，呛咳阵作，痰黄粘稠，溲黄便干，口渴欲饮，舌暗红、苔黄，脉滑数。此证多见于婴幼儿和儿童哮喘，主方：麻杏石甘汤加味：麻黄5g、杏仁9g、炙甘草6g、石膏18g，方中麻黄为君药，宣肺开表以使里热得以外达，但麻黄性温，故配伍辛甘大寒之石膏为臣药，以清泄肺胃，兼透热生津；君臣相合，温寒相制，且石膏用量大于麻黄，可使宣通肺气而不助热，杏仁降气，佐麻黄宣降肺气以止咳平喘；炙甘草益气和中、调和诸药；四药相配，共奏清肺平喘之功。
3.3降气平喘、健脾化痰：主症：气喘咳嗽持续性哮鸣，痰多，粘腻色白，咯吐不利，胸满闷窒，兼有呕恶，纳呆，苔白厚腻，脉滑。主方：二陈汤合三子养亲汤，半夏15ｇ、陈皮15ｇ、茯苓9ｇ、炙甘草5ｇ、白芥子6ｇ、苏子9ｇ、莱菔子9ｇ，二陈汤燥湿化痰，药用半夏、陈皮化痰降气，茯苓健脾利湿，甘草和中。三子养亲汤豁痰降气平喘；二方合用气顺痰消，哮喘自止。
3.４补肺益气固卫平喘：主症：自汗、怕风、常易感冒，每因气候变化而诱发，发前打喷嚏，鼻塞流清涕，气短声低、面白、气短、咳嗽、舌苔薄白，脉浮或细弱。主方：玉屏风散加减：黄芪20ｇ、白术9ｇ、防风10ｇ、五味子6ｇ、桂枝6ｇ、白芍6ｇ、乌梅10ｇ、炙甘草10ｇ。自汗畏风严重者加人参重用黄芪、防风；形寒肢冷、哮喘频作，易于感冒者，加制附子、干姜；盗汗腰膝酸软者加何首乌、枸杞、杜仲；小儿过敏性哮喘多属肺脾气虚合用参苓白术散。方解：以玉屏风散为主方，其中黄芪益气固表、补气升阳，防风散寒、使邪去风寒无扰，白术培土生金以助黄芪之益气固表为君药；桂枝通阳散寒，白芍酸敛和阴，桂枝、白芍助黄芪和营卫共为臣药；五味子温肾补肺敛肺兼以芳香通窍，乌梅生津、收敛肺气助黄芪固本、又可制约防风不致宣散太过共为佑药；甘草调和清药为使药。依据玉屏风散的现代研究表明：本方具有双向调整免疫药理活性……促进小鼠体内免疫蛋白IgA升高，对T细胞功能及体液免疫有一定的促进作用[4]。
3.5肺、脾、肾同时兼顾，补益脾肾、助阳通窍：主症：短息气粗，往往因饮食不当而诱发，倦怠乏力，动则尤甚，常伴有耳鸣、自汗畏风、纳差腹胀、腰膝酸软、面色不华，舌质或淡或红，苔薄滑，脉细虚或细数。治法：补肾敛肺健脾、温阳通窍。主方：玉屏风散合左归饮（肾阴虚）或右归饮（肾阳虚）。黄芪15g、白术10g、防风6g、细辛3g、炙升麻3g、墨旱莲30g、五味子10g、鹿角胶（炒珠）6g、熟地10g、山药6g、桂枝9g、炙甘草10g。肾阳不足者加杜仲、附子等，肾阴虚为防止补阳过燥加枸杞子、桑寄生、桑椹子，血虚风燥加当归、生地、地骨皮、刺蒺藜、泽泻、丹皮，肺、脾、肾气虚明显加百合、当归、麦冬、乌梅、五味子，脾虚便溏加苡薏仁、茯苓，肾虚加重者加淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉，反复发作日久气血凝滞、湿浊内阻者加赤芍、川芎、当归尾等。方解：黄芪益气固表、补气升阳，防风散寒使邪去风寒无扰，白术培土生金以助黄芪之益气固表为君药；细辛温阳散寒、化饮通窍；桂枝通阳散寒助黄芪固表升阳，五味子敛肺滋肾生津；墨旱莲草滋阴益肾；鹿角胶甘咸微温益精补血之中又能温补肾阳，与滋补肾阴之品相伍有“阳中求阴”之效，炒珠服用以缓其滋腻碍脾之弊；熟地滋阴补肾，山茱萸滋肾涩精敛汗，山药补脾益阴、滋肾固精，共为臣药；炙升麻助药上行为使药；炙甘草调和诸药。诸药合用共奏健脾益气、补肾摄纳平喘之效。
4.结语
西医学的过敏性哮喘根据病因症状参照中医的哮病和喘证来辩证治，发作期结合西医的方法共同达到止喘之功，在缓解期，中医在治疗上标本兼固，从豁痰祛邪利气、降气平喘、益气健脾、壮阳固表、补肾固纳等方法入手；从根本上去解决患者的痛苦，随着社区医疗的发展，我们更加要切重于一线的防治，积极宣传，做到防范于未然，在社区甚至每一个患者的家里就能满足他们的要求，以适应时代的需要。

参 考 文 献
[1] 叶任高主编.内科学.第5版.人民卫生出版社，2000.12.  32-41.
[2] 肖振辉.李佃贵主编.中医内科学.人民卫生出版社，2008.4.33-38.
[3] 肖振辉.李佃贵主编.中医内科学.人民卫生出版社，2008，4.39-43.
[4] 谢鸣主编.全国高等中医药院校教材方剂学，人民卫生出版社，2008，11.1 191-192.