妊娠期间发现的糖尿病患者可分为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)和孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus, PGDM)。糖尿病的管理比较复杂，很多产科医生常感十分棘手。而我国多数产科没有设立糖尿病专科门诊，很多医院也没有配备营养师和宣教护士，对糖尿病缺乏统一管理。面对日益增多的糖尿病患者，缺乏完善的疾病管理流程必将影响母婴安全，导致并发症发生。育龄期女性糖尿病发病率约3.1%-6.8%，PDGM在孕妇中约占1-2%。本文结合最新的国内外指南和经验，着重讨论PGDM的产前管理。
PGDM的并发症
PDGM分I 型和II型，II型更常见。孕期糖尿病患者病史相对较长，有些可能已有终末器官损害，因此孕期并发症明显高于GDM。如果受孕前和妊娠期间血糖控制不佳，可导致很多母儿并发症(表1)。
表1 孕期糖尿病的并发症
母体
并发症
原有的糖尿病并发症恶化，特别是视网膜病变、肾病、高血压和冠心病；子痫前期和剖宫产风险增高
胎儿
并发症
胚胎器官形成期（末次月经后5-8周）血糖升高可导致先天畸形，如尾部退化综合征(caudal regression syndrome)、复杂心脏畸形、中枢神经系统异常（如无脑畸形和脊柱裂）、骨骼发育不全和肾脏发育异常；流产、早产、巨大胎、肩难产、FGR、死胎和羊水过多
新生儿
并发症
新生儿呼吸窘迫、低血糖、高胆红素血症和低钙血症；子代远期并发症
孕前和孕期的血糖控制是预防并发症的关键，要实现这一目标，必须结合饮食管理、锻炼及药物治疗。
PGDM的诊断
符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM:
1
妊娠前已确诊为糖尿病者
2
妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，早孕期或中孕早期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM：
（1）糖化血红蛋白（血红蛋白A1c，HbA1c）≥6.5%;
（2）空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L (126mg/dL);
（3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖>11.1 mmol/L (200mg/dL);
（4）75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2-小时血糖≥11.1 mmol/L (200mg/dL)
备注：我国指南不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。高危因素包括：肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患Ⅱ型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。
PGDM的饮食管理
PGDM患者最好有注册营养师或受过培训的其他医护人员提供饮食指导。
在孕中期及孕晚期，卡路里需要量每天额外增加300kcal。每日推荐的膳食结构为：40-50%复合的高纤碳水化合物，15-30%蛋白质，20-35%不饱和脂肪。关键在于计算碳水化合物总量及每一餐（包括加餐）碳水化合物的分配。例如，早餐碳水化合物的摄入量约为30-40g（如图1），中餐及晚餐各45-60g，正餐后2-3小时加餐每餐约为15g。
图1 两片全麦方包约40g
建议摄入复合型碳水化合物，这种食物消化吸收缓慢，不易造成餐后明显高血糖。孕期可以适量使用人造甜味剂。患者应按照计算好的热卡值定时和定量进餐，以便监测血糖水平、调整运动方案及药物剂量。
血糖的监测
目标血糖值：
空腹血糖及餐前血糖
≤5.3mmol/L (95mg/dL)；
餐后1小时血糖
≤7.8 mmol/L (140 mg/dL)；
餐后2小时血糖
≤6.7 mmol/L (120 mg/dL)；
夜间血糖不应<3.3 mmol/l="" (60="">
平均毛细血管血糖水平应保持在约5.6 mmol/L (100 mg/dL)，以最大程度地降低母胎并发症的风险。
在中孕期及晚孕期，保持HbA1c<>
自我监测血糖是保证血糖值达标的重要手段。一般监测末梢毛细血管血糖，包括空腹、餐后1小时、餐后2小时以及睡前血糖值。若胰岛素剂量是依据餐前血糖调整，则同时监测餐前血糖值。
血糖仪是测定血浆葡萄糖水平。空腹血糖值反映夜间基础胰岛素水平，餐前血糖值反映白天基础胰岛素水平。餐后血糖值反应了该餐饮食及餐前使用胰岛素作用和效果。对于使用大剂量胰岛素或胰岛素泵的患者，在凌晨2-3点测血糖可协助监测夜间低血糖发作，夜间低血糖发作可致患者早晨空腹血糖升高（因患者低血糖发作时摄入过多碳水化合物所致或Somogyi效应所致）。夜间低血糖主要由于基础胰岛素过量或睡前加餐不足所致。夜间高血糖主要由于基础胰岛不足或胰岛素泵异常所致。
胰岛素制剂及使用
孕期胰岛素的需求增加，尤其在28-32周最为显著。平均而言，早孕期胰岛素需要量每天0.7-0.8 u/kg，中孕期每天0.8-1 u/kg，晚孕期每天0.9-1.2u/kg。治疗的目的是达到正常血糖范围且不发生显著低血糖，因为急性低血糖发作会危及母儿生命。
我国常用的胰岛素制剂见表２。短效或速效胰岛素类似物，例如赖脯胰岛素(insulin lispro)和门冬胰岛素(insulin aspart)，主要用于降低餐后血糖。尽管普通胰岛素为短效胰岛素，但不能替代速效胰岛素类似物，因为赖脯胰岛素和门冬胰岛素这一类速效胰岛素能够在餐前注射后立即发挥胰岛素作用，而普通胰岛素则需要在餐前注射后再等待至少10-15分钟方能起效。尽管速效胰岛素的使用提升了患者的依从性、满意度及血糖的控制，若使用不当仍有发生严重低血糖的可能，但其低血糖发作发生率仍低于普通胰岛素。目前，门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(SFDA)批准用于妊娠期。
表２. 常用胰岛素制剂及特点
胰岛素制剂起效时间作用达峰值时间持续作用时间
赖脯胰岛素
1-15min1-2h4-5h
门冬胰岛素1-15min1-2h4-5h
普通胰岛素30-60min2-4h6-8h
NPH胰岛素1-3h5-7h13-18h
甘精胰岛素1-2h无峰值24h
地特胰岛素1-3h极小峰值8-10h18-26h
*NPH胰岛素（中效）：精蛋白锌胰岛素
中效胰岛素主要是精蛋白锌胰岛素（Neutral Protamine Hagedorn，NPH），长效胰岛素或基础胰岛素包括甘精胰岛素(insulin glargine)和地特胰岛素(insulin detemir)，中效和长效胰岛素用于控制空腹血糖及两餐间血糖水平。NPH分别在早餐前与速效胰岛素同时使用、晚餐前或睡前使用（更推荐在睡前使用，晚餐前注射增加夜间低血糖发作的风险）。
甘精胰岛素及地特胰岛素是长效人胰岛素类似物，此类胰岛素类似物吸收缓慢，可提供平稳、可持续作用24小时的基础胰岛素水平。地特胰岛素已被SFDA批准用于妊娠期。
监测血糖时，主要根据血糖值调整胰岛素用量。HbA1c 可作为胰岛素调整的辅助指标，孕期监测HbA1c频率应高于非孕糖尿病患者，建议每月监测。PGDM患者有发生糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）的风险，当血糖>11.1 mmol/L (200mg/dL)时，应监测尿酮体，阳性结果应立即处理。
胰岛素泵的使用
通过胰岛素泵皮下持续给药类似于生理性胰岛素分泌。速效胰岛素，例如赖脯胰岛素，最适合用于胰岛素泵，每日所需总量的50-60%作为持续泵入的基础量，其余40-50%胰岛素作为正餐、加餐前所需的胰岛素量。
使用胰岛素泵的患者要求具备良好的依从性。
胰岛素泵的优点包括：血糖控制更好、严重低血糖发生率更低、患者生活更方便。
缺点主要是费用较为昂贵、偶有胰岛素泵故障发生。若胰岛素泵电池用尽、胰岛素注射通道异常、注射部位感染均可导致患者在短时间内发生DKA。
近年来研究显示，皮下单次注射胰岛素与使用胰岛素泵，妊娠结局无显著差异。因此，对于单次注射较大剂量胰岛素患者，若血糖控制平稳，可继续使用单次注射的方式，若单次注射胰岛素血糖控制差（特别是II型DM患者），可在孕前即更换使用胰岛素泵以控制血糖达标。
孕期口服降糖药物的应用
I型DM患者一般不使用口服降糖药。
尽管II型DM患者广泛使用口服降糖药，但在PGDM患者中没有太多的研究证据支持使用。
孕晚期治疗GDM的口服降糖药主要有格列本脲（glyburide, 第二代磺脲类药物）及二甲双胍（metformin, 双胍类）。格列本脲主要是增加胰岛β细胞分泌胰岛素，99%以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。起效时间为4小时，持续作用时间为10小时，近年的研究报道了格列本脲用于治疗GDM的新生儿不良结局。
二甲双胍妊娠分级为B类口服降糖药，也常用于多囊卵巢综合症患者不孕症的治疗。对于饮食及运动控制血糖欠佳的PGDM患者则建议胰岛素治疗。
口服降糖药因其可透过胎盘且缺乏新生儿远期随访的安全性数据，美国食品药品监督管理局（FDA）并未通过其在孕期的使用。因此，孕前口服降糖药控制血糖平稳的II型DM患者怀孕建议至产科咨询并更换为胰岛素控制血糖。对于使用胰岛素治疗安全性不能保障或无法负担胰岛素的患者，可选择使用二甲双胍治疗，因其可通过胎盘，故在使用药物前应充分告知患者可能存在的潜在风险及较高的治疗失败率、若治疗失败需补充使用胰岛素治疗。
低血糖的处理
PGDM患者在孕期容易发生低血糖，特别是Ｉ型糖尿病。当血糖<3.3 mmol/l="">
对于严重低血糖丧失意识的患者，需立即使用胰高血糖素，胰高血糖素可由患者或其家属保管备用并知晓其使用方法。患者应佩戴有糖尿病标识的手环或项圈便于他人识别。
PGDM患者孕前保健 及围产期管理
PGDM患者均应进行孕前咨询及保健，孕期保健低成本、高效益，可显著改善母婴结局。
告知患者孕前血糖控制不良对胚胎的影响及不良妊娠结局，强调孕前血糖控制的重要性。告知患者孕期因胎盘激素的影响，血糖控制较孕前更严格、目标血糖值更低。
建议评估潜在的糖尿病血管病变，包括眼科视网膜检查，监测24小时尿蛋白定量及肌酐清除率，血脂，心电图。
约40% 的I型DM年轻患者合并甲状腺功能异常，因此应监测甲功。
对于备孕妇女至少建议每天摄入400mg叶酸，PGDM患者胎儿发生神经管缺陷的风险上升，孕前建议每天摄入800–1000mg叶酸。
此外，PGDM患者是发展为子痫前期的高危人群，美国妇产科医师学院（ACOG）推荐自孕12-28周（最好在孕16周前）期服用低剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期直至分娩。
PGDM患者孕前保健及围产期管理：
孕前咨询告知孕期可能发生的并发症包括：胎儿畸形、早产、子痫前期、巨大儿、分娩方式、新生儿并发症、高血糖、糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病加重
评估孕前已存在的相关并发症：高血压、肾病、视网膜病变、心血管疾病
若未计划立即怀孕，应严格避孕
孕前控制血糖，使HbA1c <>
计划怀孕前增加口服叶酸剂量
早孕期监测：HbA1c、TSH、24小时尿蛋白定量、心电图
眼科医师、营养师会诊，必要时内分泌、心内科、肾内科医师会诊
规范监测血糖
中孕期孕12-28周期间口服低剂量阿司匹林（最好在16周前开始服用）
超声检查（包括系统超声筛查结构畸形）
必要时行胎儿超声心动图检查
晚孕期监测胎儿生长
若中孕期未口服阿司匹林，则应在28周前服用
胎儿监测（胎心监测、羊水、生物物理评分）
围分娩期若估计胎儿体重≧4500g，建议剖宫产
无血管病变、血糖控制佳，建议39-39w+6分娩
合并血管病变或血糖控制差，建议36-38w+6分娩，必要时可更早终止
孕期胎儿监护及评估
早孕期超声明确胎儿是否存活并确认胎龄。
18-20w系统超声检查（包括心脏结构、大血管的筛查）可明确大部分显著的结构畸形。可疑心脏结构异常及心脏畸形高风险人群（如HbA1c高的患者）推荐行胎儿超声心动图检查。
PGDM患者分娩巨大儿或发生胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction, FGR）风险上升，因此产检时常规测量宫高并在孕晚期行超声评估胎儿生长。
胎动计数是最简单的监测胎儿状况指标，此外还包括定期产检听诊胎心、胎心监测（每周1-2次）、生物物理评分等。
PGDM患者一般自32w起行胎心监测，但这并不能特异性预测胎死宫内的发生。当母亲血糖控制差，胎儿宫内状态亦差，应酌情增加监护的次数。合并FRG应定期行超声多普勒脐血流监测。
建议与总结
B级证据
应将母体血糖控制在生理水平范围，减少因高血糖引起的并发症，包括：自然流产、胎儿畸形、巨大儿、胎死宫内、新生儿并发症。
饮食控制血糖的关键在于计算碳水化合物总摄入量及各正餐、加餐的分配比例。
教育指导患者及其家属，如何迅速识别、及时处理低血糖发作。
鼓励PGDM患者接受孕前咨询。
PGDM是子痫前期高危因素，因此ACOG推荐自12-28w期间（16w前最佳），口服低剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期。
II型DM患者孕期是否使用口服降糖药应个体化处理，应尽量限制使用。
PGDM患者通过运动及饮食控制血糖不能达到目标血糖时，建议胰岛素治疗。
PGDM患者产前应定期（每周一次或两次）行胎儿监护，包括：胎心监护、生物物理评分等。
C级证据
孕前咨询的关键在于告知患者孕前血糖控制的重要性及血糖控制不佳导致的不良母儿结局。
参考文献
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