手术医师定期能力评价与再授权制度

为实施手术操作权限化管理，确保手术安全的有效措施，达到手术分级管理的最终目的。依据我院《手术分级分类管理审批制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、考核组织

医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

二、手术医师定期能力评价

（一）手术医师能力评价周期为每两年度评价一次。

（二）评价标准

1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；

2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：

（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；

（2）承担本级别手术时间满两年度；

（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生；

（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。

三、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；

（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；

（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；

（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。

四、评价程序

（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。

（二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。

（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写《手术医师级别晋升审核表》，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。

（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。

（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。

（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。

（七）医务科备案。

五、监督管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。

围手术期管理制度

一、手术前管理制度

（一）凡需手术治疗的病人，必须及时完成与手术相关的各项准备和必要的各项检查，如有输血可能的病人，术前须检查肝功、乙肝五项、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒抗体等；如有不利于手术的情况，要积极采取相应措施，必要时请其他科室会诊。

（二）实施手术前必须与病人或法定代理人谈话，交代手术的必要性和手术可能发生的问题、对策等，征得其同意并由病人或法定代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能自己签字，并且病人家属或授权代理人未在医院不能及时签字时，为争取时间，可由主治医师以上的人员决定，同时报告科主任，最后由医院法人授权的医务科负责人或主管副院长批准后实施，并在病历详细记录。新开展手术应在医务科申报备案，经讨论批准后施行。

（三）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需要进行术前讨论。特殊、重大、复杂的手术、新开展手术的术前讨论须由科主任主持，新开展的手术、致残手术须报医务科批准备案后实施。术前仔细制订手术方案，讨论内容须记录在电子病历及术前讨论记录本上，术前讨论记录本按要求上报医务科检查。

（四）术者或第一助手的安排，须按手术分级管理及手术权限准入制度执行，重大手术须有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。手术前术者必须亲自查看病人，并有病历记录。

（五）手术医师或第一助手须于手术前一日开好手术医嘱，填好手术通知单送手术室，检查术前护理工作实施情况，病人进入手术室前做好手术部位体表标识，特别强调必须做好双侧器官患侧手术部位的体表标识。必要时协助手术室护士准备特殊器械，检查手术器械是否完好。

（六）手术医师或第一助手、麻醉医师、手术室护士须于术前一日或手术开始前填好《手术安全核查表》、《手术风险评估表》并签名。

（七）术前预防使用抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》等规定执行，术前预防使用抗菌药物品种及用药时间要在护理记录单上记录。

二、手术中管理制度

（一）手术室工作人员接病人时，必须核对病人姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等项目，并要求病人在进入手术室前将假牙、饰品及其他贵重物品交由家属保管。

（二）参加手术的人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。

（三）术者在手术过程中对病人负有完全责任，如果手术是在上级医师指导下，由低年资医师或实习医师参与手术时，仍由上级医师对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术，如在手术中发现疑难问题，须及时请示上级医师。

（四）手术过程中麻醉医师应始终监护患者，不得擅自离开患者。

（五）手术中如需要更改原定手术方案、或术者打算切除术前未确定的脏器、使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并必须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

（六）核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录，严格执行查对制度，杜绝差错事故。

（七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中输血，严格执行《临床输血技术规范》。

（九）手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，需要术中追加使用抗菌药物，麻醉医师负责提醒手术医师追加用药，术中追加使用的抗菌药物品种及用药时间必须在麻醉记录单上记录。

三、手术后管理制度

（一）手术后，术者或第一助手负责开医嘱。手术记录应当由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。急诊手术的手术记录应于手术终止后及时完成。手术记录须做到准确、真实、全面。手术记录除记录一般项目外，还须记录出血及输血、补液情况，器械及纱布使用情况，引流管放置情况及标本去向，必要时须有图示。对需要研究的病例，应组织讨论，总结经验。

（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者由麻醉师护送回病房，并向病房值班人员交接病人、交待注意事项。病房接收人员应核对病员姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、术后医嘱等情况，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

（三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应按医疗核心制度要求查房并记录。如有特殊情况必须做好书面交接工作。

（四）手术后预防性使用抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》等规定执行。

（五）手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。