段学宁
中国实用外科杂志 2016 Vol.36(7) : 713-715
我国乳腺癌发病率呈快速上升趋势，预防乳腺癌的发生、早期发现和及时治疗成为关注焦点。在众多乳腺癌相关因素中，研究乳腺增生症、非哺乳期乳腺炎、乳腺纤维腺瘤及导管内乳头状瘤等乳腺良性疾病与乳腺癌之间的患病风险，规范其临床诊断与治疗原则尤为重要。中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组组织国内临床医学、医学影像学及病理学等多学科专家在文献复习的基础上进行了深入讨论，根据求同存异的原则，针对上述疾病的诊治原则形成共识。但乳腺良性疾病的诊治程序仍存在争议，对其认识也将继续完善，相关证据亦会不断更新。
乳腺增生症；非哺乳期乳腺炎；乳腺纤维腺瘤；乳腺导管内乳头状瘤
中图分类号：R6 文献标志码：C
作者单位：北京大学第一医院乳腺疾病中心
E-mail：xuening666@126.com
乳腺良性疾病是指包括增生性病变、炎症性病变及良性肿瘤的一组疾病。过去的几十年中，由于对各种乳腺良性疾病认识的局限性和以经验医学为基础的宏观医学体系束缚下，临床诊治与医学影像学、组织病理学脱节，乳腺良性疾病临床诊治模式缺乏科学性。尤其是我国传统医学体系共存的特殊情况下，如何做到乳腺良性疾病诊治理念与流程的规范化，越来越受到专业临床医生的关注。
1 有关乳腺增生症的共识与争议
“乳腺增生症”“乳腺囊性增生症”在我国作为临床“疾病”命名已沿用多年。医学高等教材中以“乳腺肿胀、不适或疼痛、乳腺包块”作为临床典型表现和疾病诊断标准。复习文献可以发现，在以循证医学证据为基础的现代医疗模式下，乳腺增生症并不具有高级别依据。因此，“乳腺增生症”诊断的临床意义以及针对性地药物干预的科学性受到质疑。乳腺是激素调控的外分泌器官，绝经前女性在不同的月经周期时段，乳腺小叶与导管上皮在不同的激素水平影响下将处于不同的增殖与恢复状态，并由此引起乳腺出现不适或疼痛的感受，以及出现可触及的局部增厚、“包块”，这种与生理周期共存的现象不足以成为疾病诊断的依据，更不能构成采用医疗行为干预生理过程的理由。检索文献发现，多数专著都将乳腺疼痛这一临床现象定义为乳痛症（mastalgia），认为其发生是由多种因素构成［1］，尤其是周期性疼痛多为生理性，而非周期性疼痛可能伴随感染性、药物性、神经性及乳腺外疾病等多种原因［2］。原则上，“乳腺增生”概念应归属于组织病理学描述，乳腺增生症与乳腺疼痛的相关性仅在国内中医药相关杂志报道［3］。而乳腺疼痛相关的文献并无与“乳腺增生”相关的研究。乳腺腺体增生过程可以表现为乳腺疼痛，但是，疼痛与增生之间并无相关性结论。同时，乳腺疼痛与乳腺癌的相关性也受到广泛关注，资料显示乳腺疼痛是乳腺癌的罕见症状［4］。英国爱丁堡针对8505 例乳腺疼痛者观察了10 年，其中，220 例（2.7%）发生乳腺癌，同期4740 例乳腺癌病人中4.6%以乳腺疼痛为主诉。存在疼痛但是相关检查未发现异常者，其乳腺癌潜在风险为0.5%［5］。美国国家综合癌症网络（NCCN）《乳腺癌筛查与临床诊断实践指南》也并未将乳腺疼痛列为乳腺癌相关风险。因此，将多因素影响的症状与一个病理学改变相链接是不妥的。美国放射学会（ACR）推荐40 岁以下有症状者可行超声检查，40 岁以上者首选Ｘ线检查以排除真正疾病的存在。未明确疾病存在的乳腺疼痛处理原则仅限于缓解症状。安慰性干预可有50%缓解率［6］；局部非甾体类消炎药物为一线选择；美国食品药品监督管理局（FDA）批准丹那（danazol）作为治疗乳腺疼痛用药，他莫昔芬可以作为一线治疗无效的二线药物。美国家庭医师协会曾提出乳腺疼痛诊治流程，见图1。几乎所有文献对临床可触及包块的甄别均以排除乳腺恶性疾病为目的，而非“乳腺增生症”的证据，推荐的检查方法包括乳腺超声或乳腺X 线检查。乳腺影像学报告与数据系统（BI-RADS）是目前影像学对乳腺检查的公认标准。Ｘ线BI-RADS 分级２类（良性病变）的描述为：乳腺囊肿、纤维瘤、钙化、脂肪瘤等的鉴别；在超声的BI-RADS 分级中的２级（良性病灶）的描述：单纯囊肿、纤维瘤、脂肪瘤等，二者均无与乳腺增生相关标准。第4 版《乳腺病学》中阐述：乳腺X线检查的乳腺结构紊乱可能是非常主观的征象，良性病变、放射性瘢痕也可能会出现这种表现，故需要组织学证实。超声检查有助于鉴别临床触及的肿块并与非占位性病变相鉴别。病理学对乳腺增生性病变有明确的界定，包括乳腺小叶瘤变、导管上皮增生性病变、良性增生性病变［7］等，这些病理学表现的描述大多与乳腺癌无相关性，仅非典型性增生、小叶原位癌及导管原位癌被定义为癌前病变。
综上所述，中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组专家共识意见认为，乳腺（非）周期性疼痛，伴乳腺包块作为临床疾病诊断的标准应该重新认识；非病理学的“乳腺增生”诊断没有证据支持；针对乳腺癌高危人群和乳腺可疑包块推荐选择规范的医学影像学检查和必要的病理学评价。目前尚无针对“乳腺增生”的药物推荐。
2 非妊娠哺乳期乳腺炎
目前，将既往“浆细胞性乳腺炎”“乳腺导管扩张症”等统称非妊娠哺乳期乳腺炎。其中特发性肉芽肿性乳腺炎最为多见，目前疾病原因尚不清楚［8］，该病具有反复急性发作及缺乏有效药物控制的特点，脓肿与瘘道的形成常使治疗陷入窘境，目前仍没有标准的治疗方法推荐，广泛的病灶切除成为无奈的手段，局部处理不彻底有可能导致疾病复发，切除范围过大可能导致乳腺外观破坏，甚至缺失。由于疾病经久不愈，生活质量明显下降，给病人带来的心理影响甚至超过生理影响。近年来，一些研究提示该疾病具有自限性特点［9］，其病因可能与微生物、激素失衡、吸烟、口服避孕药及自身免疫因素有关的假设也得到部分证实。非手术治疗的理念被推出，其中类固醇药物、甲氨蝶呤等免疫抑制剂使部分病人病情得到缓解［8］，甚至有学者提出该疾病并非外科疾病的推论［10］。由于其临床形态特点可以和乳腺癌、乳腺结核相混淆，甚至伴发，故鉴别诊断是临床中的重要环节。急性感染进行脓肿引流的同时应获取组织病理学标本进行诊断；非急性期同样需要采用适宜手段获取组织病理学诊断［11］。盲目的病灶清扫可能引起外形损害，应在合适的局部状态时考虑。
3 乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤是20～40 岁女性常见的良性肿瘤，临床多明确诊断后即选择手术切除。目前，由于该病癌变风险很低，多数病灶生长缓慢，故超声随诊作为第一优选方法推荐。有10%～20%的病人存在多发病灶，可针对其中1～2 个进行组织病理学检查后，其他病灶选择观察［1］。经6 个月随诊病灶处于稳定状态病例，改为每年1 次随诊。当肿瘤快速生长、病理学检查疑为分叶状肿瘤、巨纤维瘤、幼稚型纤维瘤等情况可以考虑手术切除，以美容为目的微创手术亦可选择。
4 乳腺导管内乳头状瘤
导管内乳头状瘤及导管内乳头状瘤病是乳腺良性疾病，根据其临床表现特点，该病被重新定义并区分为中央型与周围型［4］。中央型多以乳头溢血为表现，采用必要的辅助检查较易确诊。外周型则需要与其他良性疾病甚至乳腺癌相鉴别。手术是惟一的治疗方法，合适的手术路径及手术切除范围是治疗的关键［4］。尤其是外周型病例，推荐在手术干预前获取病理学检查结果，若伴有非典型增生或者癌前病变，处理应合理。
5 制定乳腺良性疾病诊治专家共识的必要性
乳腺癌发病率在我国呈快速上升势态，在政府卫生政策导向、肿瘤专业医师努力及社会公众的共同参与下，我国乳腺癌诊治理念正在与国际接轨，乳腺癌三级预防结构及实施已取得了初步成效。但是，乳腺良性疾病与乳腺癌之间风险的相关性尚无共识。社会公众甚至国内专业医生也存在着模糊的概念。扩大了癌前病变的“疾病”范围和程度，增加了女性人群的精神压力，也加大了不必要的医疗支出。特别是对于“乳腺增生性病变”诊治理念的误区尤为严重。而对乳腺炎性疾病而言，传统的医疗程序也未能与现代医学认知接轨，治疗结局不满意，甚至造成诊治失当。
中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组针对上述问题组织国内临床、医学影像学、病理学等多学科专家在文献复习的基础上进行了反复深入的讨论，以求同存异为原则，形成了对乳腺增生性疾病、非哺乳期乳腺炎性疾病、乳腺纤维腺瘤及乳腺导管内乳头状瘤临床诊治理念的专家讨论意见，并以学组共识形式推出，以期对我国乳腺良性疾病诊治起到规范化的指导作用。同时，由于乳腺良性疾病诊治程序仍存在争议，随着对其认识的完善及证据的补充，将会作出新的内容更新与修订。
（2016-04-10 收稿）
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