导读
理想的甲状腺手术切口及缝合要求是切口隐蔽、损伤小、张力小、对合好、切口平如线状而不发生增生性瘢痕。因此，外科医生首先应该在确保手术质量的前提下选择合适的手术切口和入路。今天，小梯将整理中国医科大学附属第一医院甲状腺外科主任张浩教授的讲座，与各位同道分享甲状腺手术切口和入路的选择和技术要点。
开放甲状腺手术的切口选择
➤ 颈前弧形切口（Kocher切口）
适用于绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌原发灶加中央区淋巴结清扫的手术
胸骨切迹上方1-2cm（过高影响美观，过低容易形成瘢痕），沿皮纹做弧形切口（没有合适皮纹，则选择平行于其他皮纹做弧形切口）
切口尽量对称，但不对称的巨大甲状腺结节可以采用不对称切口
➤ 颈前“T'形切口
较少采用，常用于需要胸骨劈开者
先常规做颈前弧形切口，然后从弧形切口中点沿中线向下做一纵行切口，根据需要劈开胸骨的长度选择纵形切口的长短
共识建议：
颈前弧形切口是最常用的甲状腺手术切口，可以基本满足术野显露充分、便于操作、愈合后美观的要求。
甲状腺再次手术时尽量利用原切口，从原皮肤切口廉痕处切开，如原皮肤切口瘢痕较重也可将其切除。若经原皮肤切口难以获得良好的术野显露，亦可另做皮肤切口。
颈侧区淋巴结清扫术的切口选择
➤ 长低位弧形切口
最常用的甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫手术切口
在距胸骨切迹上约1-2cm处按皮纹方向做低位弧形切口（切口过低容易形成瘢痕）
➤ “L'形切口
术野显露不充分时采用
淋巴结较大且外侵明显
共识建议：
甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术首选长低位弧形切口。对外侵明显、术野显露不充分时，可以选择“L”形切口。
初次开放甲状腺手术入路的选择
➤ 经颈正中线入路：目前最常用，对于绝大部分病人能够很好显露甲状腺。
沿颈白线切开颈深筋膜浅层及两侧舌骨下肌群之间较为疏松的筋膜和甲状腺峡部的外科被膜直达甲状腺峡部。
优点：损伤较小，出血少，术野清晰，术后颈前皮肤肿胀和疼痛较轻，伤口表面平坦。
➤ 横断舌骨下肌群入路：适用于部分甲状腺瘤体较大者，经颈正中线入路很难充分显露。
横断舌骨下肌群前应缝扎颈前静脉的近心与远心端于中上1/3处横断舌骨下肌群。
优点：避免损伤支配肌肉的神经，预防术后粘连。
缺点：创伤大，易出血，且易造成术后瘢痕。
➤ 颈侧方入路：单侧甲状腺病变，常在颈清扫结束后处理原发灶时使用。
沿胸锁乳突肌前缘纵行切开病变侧颈深筋膜浅层沿此间隙向外游离胸锁乳突肌下疏松结缔组织，注意勿损伤颈内静脉，向内游离甲状腺被膜与舌骨下肌群间疏松组织。
缺点：肿瘤较大时显露不满意，且无法同时兼顾处理对侧甲状腺病变。
共识建议：
经颈白线入路损伤较小，出血少，术野清晰，目前最为常用。对于部分甲状腺瘤体较大者，为充分显露术野，可选择横断舌骨下肌群入路。
再次甲状腺手术入路的选择
➤ 注意点一
首次手术的颈正中线入路常有气管前粘连和瘢痕形成，故再次手术切开颈白线时应注意避免损伤气管。
➤ 注意点二
有时偏离正中线，避开原颈白线疫痕切开也能够到达腺体或气管表面；有时也可从舌骨下肌群间隙中进入，在腺体的不同部位做解剖性显露。
➤ 注意点三
由于首次手术造成的甲状腺与舌骨下肌群粘连，再次手术如有困难时，必要时可选择横断舌骨下肌群显露甲状腺的方法。
➤ 注意点四
由于甲状腺固有膜与外科被膜之间的解剖关系遭到破坏，操作过程中容易渗血、出血，应注意止血，保持术野清晰。
共识建议：
再次手术大多可采取首次手术入路完成；颈侧方入路往往是首次未手术区域，粘连轻，易于分离。
腔镜甲状腺手术切口和入路的选择
➤ 颈前入路（Miccoli术或改良Miccoli术）
优点：创伤较小，手术切口瘢痕短，操作相对简单，接近开放手术，容易掌握。
缺点：颈部仍会遗留瘢痕，美学效果不足，且有时术野显露不满意。
➤ 颏下入路
优点：技术难度不高，皮下隧道的长度较短，避免了胸前区域大范围的分离，减小了手术创伤。
缺点：处理甲状腺上极血管时有一定难度，且颈部仍留有可见的手术疤痕，从美容角度讲无法做到完美。
➤ 胸前入路（胸乳入路和全乳晕入路）
优点：美容效果好，病人满意度高。
缺点：右侧乳晕两侧做观察孔与操作孔，距离较近，存在器械打架等操作干扰。
➤ 腋乳入路
在乳晕建立通道，分别放置镜头和超声刀，在腋窝建立通道放置抓钳和分离钳；对内镜外科技术要求较高，可借助达芬奇机器人手术系统操作。
➤ 腋窝入路
优点：剥离范围较小，切口隐蔽在腋下，美容效果较好。
缺点：处理对侧甲状腺病灶及淋巴结清扫非常困难，应用者较少；该入路同样存在器械打架等操作干扰。
➤ 耳后枕部入路
优点：损伤小，并且切口搬痕可由头发遮挡。
缺点：该入路解剖关系较为复杂，手术时间长，并发症的发生率高。
➤ 口腔入路
优点：口腔入路为经自然孔道内镜外科技术，真正实现了体表无疤痕，美容效果好。
缺点：将l类切口变为类切口，增加了术后创面感染的风险而存在较大争议。口腔入路术中操作为反向视觉，操作上存在与颏下入路相似的优缺点。
共识建议：
胸前入路是目前公认的、首选的、最多采用的腔镜甲状腺手术颈外途径的入路。
参考资料
中华医学会外科学分会. 甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(1):34-38.
责任编辑 | Zelin
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