【指南与共识】2022 ADA糖尿病诊疗标准解读

2021年12月，美国糖尿病学会（ADA）在Diabetes Care网站发布了《ADA糖尿病医学诊疗标准（2022版）》，即2022 ADA指南。ADA指南是糖尿病领域最著名、最客观、最前沿的指南之一，每年都会依据糖尿病诊疗领域的最新进展和治疗理念进行更新。2022 ADA指南依然延续了以往的特点，共分为以下17个章节*。

*2021版为16个章节，新版指南将2021版的第11章“微血管并发症”拆分为“慢性肾病及其风险管理”和“视网膜病变、神经病变和糖尿病足”两章。

指南对每个章节都依据最新的临床证据做出了一系列的相关推荐，并按照如下证据等级系统进行分级：

针对每个章节的具体更新，可关注公众号回复“2022ADA”获取相关幻灯，限于篇幅本文不一一赘述。本文主要围绕以下7个章节介绍2022 ADA指南的重大更新。

指南更新概览

2022 ADA指南相较2021版，更新主要有以下几个特点：

1．更加突出以患者为中心、多因素共同管理的原则

2009年ADA/ACCF/AHA针对ACCORD、ADVANCE和VADT研究发布联合声明，提出糖尿病患者的血糖控制目标应该个体化，自此，以患者为中心的治疗理念开始逐步影响糖尿病治疗路径的变革。2019年ADA指南也新增了“以患者为中心的决策链”（图1），建议以患者为中心进行血糖和共病管理的决策。

图1：以患者为中心的决策链

2022 ADA指南进一步在多个章节强化“以患者为中心”这一理念，并且在《预防或延缓2型糖尿病及相关并发症》这一章节中新增了“以患者为中心的管理目标“这一小节，基于DPP、DPPOS和大庆研究等糖尿病预防的相关研究证据推荐（图2），在2型糖尿病高风险的超重/肥胖成人中，管理目标应包括：

• 减轻体重或预防体重增加

• 尽量减少高血糖的进展

• 关注心血管风险和相关合并症

图2：以患者为中心的管理目标 

2．积极引用最新指南/专家共识

近年来，随着跨学科理念的不断深化，不同学会联合发布共识已成常态。美国糖尿病学会（ADA）与欧洲糖尿病学会（EASD）、美国心脏学会（AHA）等同学科/跨学科学会都曾联合发布过共识或立场声明。2022 ADA指南更是对多部跨学科指南共识进行了直接引用。例如《综合医学评估与合并症评估》章节直接引用了由美国胃肠病学会（AGA）牵头，联合了8个不同专业学会共同发布的《应对非酒精性脂肪性肝炎（NASH）大流行：行动号召》（图3），介绍了NASH和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的管理和前沿进展。

图3：2022ADA指南对《行动号召》的引用

《心血管疾病及其风险管理》章节也直接引用了美国心脏病学会（ACC）发布的《2020关于降低2型糖尿病患者心血管风险新疗法的专家共识》，探讨了新型降糖药SGLT-2i和GLP-1RA在这类患者中的应用（图4），并推荐：确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或动脉粥样硬化性心血管疾病的多种危险因素的2型糖尿病患者，可以考虑与经证实具有心血管获益的SGLT-2i和经证实具有心血管获益的GLP-1 RA联合治疗，以进一步降低心血管和肾脏不良事件的风险。

图4：2022ADA指南对ACC专家共识的引用 

3．更及时地纳入最新临床证据

与时俱进是ADA指南的最大特点之一。面对新型冠状病毒（COVID-19）肺炎的肆虐，疫苗接种一度成为大家关注的焦点。2022 ADA指南也第一时间添加了相关疫苗接种的信息：

药物治疗方面，指南也加入了2021年新获批的药物信息，如FDA批准用于治疗肥胖的司美格鲁肽2.4mg：

2型糖尿病的治疗路径更新

作为历年ADA指南最受关注的内容，今年指南对“2型糖尿病的治疗路径“也做了大幅度更新：

图5：2022版2型糖尿病的治疗路径

新版治疗路径依然保留了二甲双胍一线用药的地位，但是与以往不同，二甲双胍已经不是唯一的一线用药，2022ADA指南推荐：GLP-1RA、SGLT-2i可用于部分2型糖尿病患者的起始治疗（适用于2型糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾病，或伴此类疾病高风险的个体），并且可根据降糖需要选择是否联用二甲双胍：

指南推荐，在此类人群中应用“有心血管疾病获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i”，即应选用说明书中有相应适应症的产品，在中国，利拉鲁肽和司美格鲁肽是“唯二”获批心血管适应症的GLP-1RA（截至2022年1月）。

而对于无前述疾病/高危因素，或需进一步强化治疗的2型糖尿病患者，指南推荐，在确保降糖疗效的基础上，根据合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求，联合应用其他药物。例如，若“低血糖风险最小化“为首要考量因素，则应选用无/低低血糖风险的药物如DPP-4i、GLP-1RA、SGLT-2i、TZD以及胰岛素或磺脲类中低血糖风险较低的品类。指南指出，胰岛素的低血糖风险：

德谷胰岛素/甘精胰岛素U300 < 甘精胰岛素U100/地特胰岛素 <NPH胰岛素

多项临床研究表明，包含德谷胰岛素在内的多个品类（如德谷门冬双胰岛素，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液）的低血糖风险均显著低于阳性对照药^1-3：

若体重问题为首要考量因素，指南推荐优先选用有良好减重效果的GLP-1RA，荟萃分析显示，司美格鲁肽减重疗效优于度拉糖肽、艾塞那肽周制剂等活性对照药物，与对照药物平均差异为3.78kg⁴；另一项研究发现，在GLP-1RA对照安慰剂的研究中，与度拉糖肽、艾塞那肽等相比，利拉鲁肽的减重效果最强⁵：

针对“2型糖尿病患者的联合注射治疗路径“，2022ADA指南未作更新，但是新增了一条推荐，指出：已使用胰岛素的患者，联合治疗时推荐与GLP-1RA联用，以获得更优的疗效和持久的治疗效果。

GLP-1RA和胰岛素除了共同的作用部位肌肉和肝脏以外，GLP-1RA还可独立于胰岛素作用于大脑、胰腺和胃肠道等器官发挥代谢调节作用，两者机制互补，联用可提高疗效并降低不良反应（图6）。

图6：胰岛素与GLP-1联用的机制互补示意图

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）作为首个上市的胰岛素和GLP-1RA的联合制剂，其疗效已获得指南认可。2022 ADA指南也介绍了IDegLira用于口服药控制不佳患者的DUAL VIII研究，研究显示：与甘精胰岛素U100相比，IDegLira治疗后需要进一步强化治疗的时间推迟一倍，需要进一步强化治疗患者比例更低；IDegLira治疗患者低血糖发生率降低56%（图7）⁶。

图7：2022 ADA指南新增IDegLira相关研究

综上，随着临床证据的涌现，疾病的诊疗每年都在发生改变。糖尿病作为一种需长期治疗的慢性疾病，及时根据最新证据更新治疗指南，指导临床实践，对患者的获益尤为重要。2022 ADA指南也在不断深化以患者为中心的治疗理念，倡导多种因素共同管理，从而减轻糖尿病并发症，最终改善患者的生活质量。