今天迎来第十七个世界肾脏日，今年的肾脏日主题是「人人享有肾脏健康——吾爱吾肾，知识强肾」。
目前，中国慢性肾脏病（CKD）患者人数高达约 1.32 亿[1] ,其中 CKD 患者营养不良的患病率为 22.5%～58.5%，是 CKD 常见并发症，也是 CKD 发生发展以及心血管事件与死亡的危险因素[2]。
而 CKD 患者营养问题几乎贯穿了整个 CKD 过程。及早了解、诊断以及进行营养干预支持，对于提高 CKD 整体诊治水平、延缓疾病进展、改善预后以及减少医疗费用支出至关重要[2]。
CKD 患者营养不良是如何引起的？
营养不良往往由多种病因引起。临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，不能反映营养不良的全部发病机制。而 CKD 进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素[2]。
蛋白质能量消耗（PEW）是由国际肾脏营养和代谢学会提出的全新概念，一般 CKD 患者在 CKD 2 期开始即可出现 PEW， 有 18%～48% 的透析前 CKD 患者合并 PEW，ESRD 患者 PEW 发生率更是高达 75%[2]。
PEW 解释为患者出现机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内的蛋白质和能力储备下降，进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等[2]。其机制为超分解代谢肌肉和脂肪减少，而营养摄入减少、炎症、营养流失、体力活动差、虚弱、透析本身又进一步促进 PEW 进程（如下图 1 所示）[2]。
图 1：蛋白质能量消耗发病机制
PEW 的危害有哪些？
1. 增加 CKD 患者的心血管疾病的发生率和死亡率
心血管疾病是 CKD 患者的首要死因[1]，CKD 患者可发生动脉粥样硬化、心律失常、高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包病变等心血管疾病[1，3]。研究结果发现，PEW 与高血压、高脂血症、高磷血症、微炎症状态、尿毒症毒素等因素共同加速了 CKD 患者心血管疾病的发生和发展[4，5]。流行病学研究结果显示，PEW 患者血清白蛋白水平与心血管疾病病死率呈负相关[5]。
2. 加速 CKD 患者死亡风险
营养不良及 PEW 已被多项研究证实与 CKD 患者的死亡风险存在强相关性[6，7]。高磷血症是慢性肾脏病矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）管理的关键环节，而限磷饮食是管理高磷血症的重要手段之一。低蛋白、低磷饮食带来的顾虑之一是 PEW。结合我国目前的实际情况，推广专业营养指导配合低蛋白饮食方式的难度很大，反而可能增加 PEW、生活质量下降、甚至是死亡等风险。因此，不可一味追求低蛋白饮食以控制血磷，而应在蛋白摄入和磷摄入之间寻求平衡[8]。
如何诊断和评估营养不良及蛋白能量消耗？
1、诊断标准
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南 （2021 版）推荐蛋白质能量消化诊断标准（如下表），专家组从 4 个方面包括生化指标、非预期的体重降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和热量摄入不足制定 PEW 诊断指标，尤其是骨骼肌消耗情况反映了肌肉合成、分解代谢异常的状况。满足 3 项即可诊断为 PEW（每项至少满足一条）[2]。
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2、评估模型
尽早的营养支持可以改变患者的预后，而营养支持必须已准确评估和检测患者营养状况随时间的微小变化为指导。主观全面评估（SGA）作为营养风险评估模型，广泛应用于评估患者的营养状况，K/DOQI 推荐 SGA 使用于 CKD 5 期患者中。
SGA 中 1～2 表示严重营养不良，3～5 表示中度营养不良，6～7 表示营养良好（详细评分表格见文末附录）。同时，CANUSA 的研究表明，7 分制 SGA 评分降低 1 个单位，前瞻性地与死亡相对风险增加 25% 相关[9]。
营养不良炎症评分法（MIS）则是在 SGA 的基础上，增加了 BMI、总铁结合力和血清白蛋白等指标，能评估营养状况和炎症反应。研究发现，MIS 与 SGA 有较好的一致性，K/DOQI 推荐用于对维持型血液透析患者或肾移植受者的营养评估（详细评分表格见文末附录）[10]。
本文小结
➡ 营养不良是 CKD 患者常见并发症，早在 CKD 2 期即可出现，随疾病进展发病率逐渐增加；
➡ CKD 进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素；
➡ PEW 增加 CKD 患者发生心血管疾病的风险及死亡风险。不可一味追求低蛋白饮食以控制血磷，而应在蛋白摄入和磷摄入之间寻求平衡；
➡ 早期进行诊断、营养评估至关重要，K/DOQI 推荐 SGA 和 MIS 营养风险评估模型（见文末附录）。
专家介绍
于峰 教授
● 北京大学第一医院肾脏内科/北京大学国际医院肾脏内科主任医师、
● 北京大学国际医院肾脏内科主任，大内科副主任
专长：
自身免疫性肾脏疾病特别是狼疮性肾炎及 ANCA 相关小血管炎肾损害
社会任职：
中国免疫学会临床免疫分会青年委员
中华医学会内科学分会青年委员会委员
北京医学会内科学分会青年委员会委员
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陈伟 教授
● 中国医学科学院北京协和医院
● 临床营养科主任医师，博士学位，
● 博士生导师，博士后导师
● 中国营养学会临床营养分会主任委员
● 中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员
● 中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理主任委员
● 中国医师协会营养医师专业委员会总干事
论著、论文
参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖 4 项。发表学术论文 100 余篇，第一作者及通讯作者 SCI 收录 31 篇，主持撰写专业及科普书籍 22 部。
专业特长
致力于临床患者的各种类型的营养不良防治工作，主导人工营养支持的实施全过程以及肥胖相关慢性疾病、糖尿病等营养干预。在行业内编写基于医学减重、糖尿病的循证指南和专家共识多部，掌握国际前沿的技术。在国内率先开发医学营养减重体系、家庭营养支持、临床营养诊断的教育和培训工作。
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附录（点击图片可保存）：
1、7-Piont SGA
2、营养不良炎症评分（MIS）
审批号：MAT- CN-2203713
内容策划：陈静
内容审核：黄宇翔
参考文献：
[1]. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395(10225):709-733
[2]. 中国医师协会肾脏内科医师分会，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会营养治疗指南专家协作组. 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南 （2021版）
[3]. Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S et al.Chronic Kidney Disease and Coronary Artery Disease: JACC State-of-the-Art Review, J Am Coll Cardiol. 2019, 74(14):1823-1838.
[4]. Hanna R , Ghobry L , Wassef O , et al. A Practical Approach to Nutrition, Protein-Energy Wasting, Sarcopenia, and Cachexia in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. Blood Purification, 2019, 49(1-2):1-10.
[5]. 吴朦朦. 慢性肾脏病患者蛋白质能量消耗病因及诊治研究进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2017(5):4.
[6]. Kalantar-Zadeh, K. Recent advances in understanding the malnutrition-inflammation-cachexia syndrome in chronic kidney disease patients: What is next? Semin. Dial. 2005, 18 (5), 365–369.
[7]. Kalantar-Zadeh, K.; Supasyndh, O.; Lehn, R.S et al. Normalized protein nitrogen appearance is correlated with hospitalization and mortality in hemodialysis patients with Kt/V greater than 1. J. Ren. Nutr. 2003, 13(1), 15–25.
[8]. 国家肾脏疾病临床医学研究中心. 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南. 人民卫生出版社 2019:1-198
[9]. Lim SL, Lin XH, Daniels L. Seven-Point Subjective Global Assessment Is More Time Sensitive Than Conventional Subjective Global Assessment in Detecting Nutrition Changes[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2016, 40(7): 966-972.
[10]. Kalantar-Zadeh K , Kopple J D , Block G , et al. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients.[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2001, 38(6):1251-1263.
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