【2022 ADA】营养治疗5大争议——糖尿病饮食推荐更新

营养与健康是人们亘古不变的讨论话题，面对如汪洋大海般的营养学资讯，不论是糖尿病或是糖尿病前期人群，找到准确且适合自己的饮食方式并非易事。来自华盛顿大学医学中心的2位注册营养师Alison Evert女士和Maureen Chomko女士就现下争论较多的5个糖尿病饮食问题做了专题报告。

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争议一：糖尿病患者该如何进食正餐和零食小点？

糖尿病患者经常被建议少量多餐，真的有必要吗？

这样的建议往往是为了通过多次进食减少糖尿病患者的饥饿感，从而减少能量摄入，改善体重指数以及血糖水平。但并没有相关指南共识明确推荐糖尿病患者的进食次数，进食次数对血糖水平影响的相关临床研究数据也有限。推荐对患者的饮食计划进行个体化的调整，比如通过调整饮食，减少或抵消降糖药物可能带来的胃肠道不良反应或低血糖风险等。

对于2型糖尿病患者而言，一日三餐外加3次零食小点的模式可能会带来不必要的能量摄入，频繁进食也可能会引起慢性高血糖。但对于1型糖尿病患者，少量多餐的模式（避免过多能量摄入）能够带来更好的血糖控制。

早餐该怎么吃？

著名营养学家Adelle Davis曾说过，一天的饮食应当“早餐像国王，午餐像贫民，晚餐像乞丐”，这个建议同样适用于糖尿病患者。在1天摄入固定热量的前提下，高热量早餐相比低热量早餐能带来更好的血糖控制。而不吃早餐则有可能带来心脏疾病发生风险的增加，以及因体重增加而升高的2型糖尿病发生风险。

图 高热量早餐相比低热量早餐能带来更好的血糖控制

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争议二：饮食中需要严格限定碳水、蛋白质和脂肪比例吗？

对于糖尿病患者而言，饮食中碳水、蛋白质和脂肪并没有一个固定比例推荐，2019ADA营养共识报告提出，宏量元素的供能比应当基于糖尿病患者病情、饮食模式、偏好以及控制目标等因素进行个体化设定。对绝大多数想控制血糖的糖尿病患者而言，增加蔬果摄入量，选择高纤维低GI食物以及天然非加工食品，戒掉含糖饮料是基本原则。对于合并并发症或合并症的患者，心血管、肾脏科的专家也给与了相应介绍。

糖尿病合并心血管疾病：来自Minneapolis Heart Institute（明尼阿波利斯心脏研究所）的Miedema教授建议：1. 每天进食约5份蔬果（100g/份）；2. 无需惧怕脂肪：既往众多研究发现，脂肪摄入（种类及数量）似乎都没有升高心血管疾病发生风险，摄入来源推荐以鱼类或未加工红肉为主；3.超加工食物可能会增加心血管疾病发生风险，不推荐食用。

糖尿病合并慢性肾脏疾病：KDIGO成员的Katey Wilkens营养师主要就蛋白质摄入量进行了介绍，对于未透析患者建议每天0.8g/kg的蛋白摄入，透析患者增加至每天1.0-1.2g/kg。若患者合并超重/肥胖，则建议以理想体重或中位体重计算。

糖尿病合并NASH/ NAFLD：来自弗罗里达大学的Donahoo教授给出了“5-2-1-0”的生活方式推荐：每天进食5份蔬果，每天小于2小时的屏幕时间（静坐），至少1小时运动以及1杯咖啡，0-不摄入含糖饮料，不抽烟，不喝酒。

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争议三：计算食物中净碳水化合物含量真的有助于改善血糖吗？

20世纪初期便有学者提出“无用碳水化合物”的说法，指出某些碳水化合物无法被人体吸收利用，这便是现在膳食纤维和糖醇等物质的前身。曾风靡一时的阿特金斯低碳饮食使“净碳水化合物”（后称净碳水）的概念深入人心。所谓净碳水，是指食物中所有碳水化合物减去膳食纤维、糖醇等当中无用碳水化合物后，所得到的碳水化合物含量。食品包装上的成分表中，往往会对碳水化合物的比例和成分进行描述。那么，对于糖尿病患者，真的需要特别关注食物中“净碳水”的含量吗？膳食纤维或糖醇比例高的食物，是否就真的对血糖水平没有影响么？

Maureen Chomko女士提出，并非所有的膳食纤维/糖醇都不影响血糖水平，能否被人体吸收利用往往取决于众多因素，比如纤维/糖醇本身的类别、可溶性及粘度，食物加工烹饪方式，以及在胃肠道中存留的时间等等，甚至还可能与进食者的运动量有相关性。因此Chomko女士建议，糖尿病患者在计算能量摄入时，不需要特意去计算净碳水量，关注总碳水化合物摄入量即可。尤其是需要使用餐时胰岛素的患者，建议通过餐后血糖增幅来调节胰岛素即可，并无需通过净碳水来计算餐时胰岛素剂量。

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争议四：低卡（零卡）人工甜味剂影响体重和血糖吗？

随着人们对健康生活方式的重视，越来越多种类的人工甜味剂作为糖类替代品用于各类食物中，比如阿斯巴甜、安赛蜜、甜蜜素等，这些甜味剂的分子结构和代谢途径各有不同。

来自荷兰马斯特里赫特大学的Pang教授和来自美国普渡大学的Mattes教授就低卡（零卡）甜味剂做了专题报告，二位教授回顾了众多现有临床研究数据，指出低卡（零卡）甜味剂并不会增加糖尿病患者的食欲和能量摄入，也不会引起糖代谢紊乱和体重增加，甚至可能有轻微的减重效果。

但Pang教授指出，关于甜味剂的安全性，尚需要更多大型、持久的临床研究去不断验证，一项正在进行的大型临床研究，将会在超重/肥胖人群中，评价含甜味剂饮食的健康获益与安全性。

由于甜味剂的分子结构与代谢途径各不相同，对代谢的影响也不能由此推彼，仍需个体化对待。Chomko也提醒道，低卡（零卡）甜味剂在机制上仍有潜在增加代谢紊乱（包括高血压、糖尿病、代谢综合征）发生风险的可能，因此不论ADA或AHA，并不提倡食用甜味剂替代品。

“选择含甜味剂食品并不能让你更健康。”

“那么哪种饮料才是健康的选择？”

“为什么不喝水呢？”

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争议五：极低碳水化合物/生酮饮食(VLCKD，Very Low Carbohydrate/ Ketogenic Diets)安全吗？

注册营养师Chomko女士就近些年来非常热门的饮食模式VLCKD的安全性做了专题报告。生酮饮食是VLCKD的特殊类型，与单纯VLCKD相比，生酮饮食则更看重酮体的生成。现有VLCKD的临床研究，虽然证实了2类饮食模式短期内（3-12个月）对血糖、体重等代谢指标的改善作用，但后期往往由于受试者难以坚持而无法看到长期干预的获益。

值得注意的是，对于糖尿病合并心血管疾病的患者，低/极低碳水化合物饮食可能会造成患者摄入过多的脂肪，从而引起LDL-c水平的升高；若是合并CKD的患者，则需特别注意蛋白质的总摄入量，在肾功能4/5期的患者，应用经验有限，需平衡风险获益比。某些特定降糖药物的使用也可能会影响VLCKD的实施。比如胰岛素或磺脲类药物，使用这类药物的糖尿病患者建议适当减少药物剂量，避免饮食调整带来的低血糖风险增加；另外还有本身可能会引起DKA的SGLT-2i药物，若患者正在使用此类药物，则不建议实施上述饮食。

Chomko女士还指出了VLCKD可能带来的一些不良反应，长期保持酮体高水平带来的影响尚未可知，便秘、肾脏结石、骨质疏松、甲状腺功能减退等问题都需要在饮食调整期间密切关注。

最后，用Alison Evert 女士的话进行总结：我们的目的是想提醒医务工作者们，对于糖尿病患者并没有一个既定的完美饮食方案，我们唯一要做的事，便是保证饮食方案的健康，遵循饮食个体化原则，以便让患者能够愿意长期坚持下去。

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