发现 TSH 降低但 T3、T4 正常，下一步要做什么？需要治疗吗？
前段时间，科室入住两名患者，其实这两位患者都没有什么特别的地方，但是当两者完善甲状腺相关检查后，发现了一些有意思的事情。病例一：这是一位 60 岁糖尿病男性患者，糖尿病病史 2 年余，因需要手术但血糖控制欠佳收入我科，甲功结果如下：病例二：33 岁年轻女性，因口干、多饮 1 年入院，既往未治疗过，此次因症状明显加重入院，甲功结果如下：两者的甲功结果均存在有提示 TSH 偏低，再看到这个结果之后，我们进一步行抗体检查提示：彩超结果无特殊，垂体 MRI 为阴性，患者无特殊症状。彩超提示有血流增加，但未肿大。垂体 MRI 为阴性。患者有轻微怕热症状。在看到这两张化验单，大家会怎么想？病例一甲功激素出现变化为什么抗体却为阴性？病例二甲状腺相关抗体阳性的意义又是什么？不妨透过本文了解一下吧。按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。亚临床甲亢仅血清 TSH 降低，甲状腺激素水平正常。
亚临床甲亢（SH）患者往往起病隐匿，无临床症状及体征的体现，难以被发现，绝大部分都在常规体检或临床检查中发现。由于对心脏、骨骼甚至神经系统等具有潜在危害，因此正确处理具有重要临床意义。亚临床甲亢的分类
图源：作者整理
病因：引起甲亢的原因均可导致亚临床甲亢。分为暂时性和持续性两类。暂时性主要见于各种甲状腺炎，包括亚甲炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和干扰素或胺碘酮所致甲状腺炎。甲亢应用抗甲状腺药物治疗后，患者甲状腺激素首先恢复，这也是一过性亚临床甲亢的主要原因之一。持续性的常见原因主要包括：应用外源性甲状腺激素，功能自主性甲状腺腺瘤，多结节性甲状腺肿，初诊病以及经抗甲状腺药物、放射性腆或手术怡疗后的甲亢。诊断亚临床甲减时应详细的询问病史、做好体格检查，结合实验室检查 FT3、FT4 以及 TSH 结果。- 轻度降低（TSH 部分抑制）：TSH 0.1 ~ 0.4 mIU/L
- 显著降低（TSH 完全抑制）：TSH < 0.1 mIU/L
- 血清 TSH 水平低于正常参考值下限，FT3 和 FT4 在正常参考值范围内；
- 排除其他因素，如甲亢药物治疗过程中发现、甲状腺病态综合征（见下表）、下丘脑、垂体功能障碍等，以及使用某些药物，如利尿剂、激素等；
- 内源性亚临床甲减可查到甲状腺病因，而外源性多和使用 LT-4 等药物有关。
回顾两份病例中，在 SH 诊断明确后，应进一步作出病因诊断。病例中两位患者均已完善抗体和彩超结果，垂体 MRI 均提示阴性。
病例二提示抗体 TPOAb 为阳性，而且数值在参考数值的 3 倍及以上，有桥本氏甲状腺炎的可能。临床上亚临床甲亢三种结局：发展为甲亢，继续维持 SH 激素水平以及自行好转。但需要注意的是，TSH < 0.3 mU/L、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性和甲状腺肿是发展为临床甲亢的危险因素；TSH 水平越低发展为临床甲亢的可能性越高。上述病例二中的结果提示 TPOAb 明显升高，而且 TSH 结果仅为 0.004 mIU/L；抗体阳性及 TSH 水平极低。尽管无肿大，但彩超提示有血流增加，又是年轻女性。意味着该患者发展为临床甲亢的几率会很大。目前该患者在药物使用上并没有超生理剂量的甲状腺激素、胺碘酮及干扰素等，暂不考虑外源性因素。彩超未提示有甲状腺结节、肿大、血流增加等阳性表现，以及无包括 Graves 病、高功能腺瘤、多结节性甲状腺肿等引起亚临床甲亢的原因。对于甲亢以及甲状腺炎的一些常见发病病因，患者都否认了。文献中指出：应结合实验室检查 FT3、FT4 正常，TSH 低于正常参考范围下限，除外其他导致 TSH 降低的因素，并且在 3 个月左右再次复查，保证实验室检查的可重复性，以确定 TSH 为持续性降低。该患者 TSH 属于轻度程度的降低，尽管结合上述的甲状腺病态综合征分型表，但未完全排除。按照指南，我们建议患者在 3 个月后于门诊再次复查甲功及抗体结果，进一步评估激素水平变化及抗体随访结果。虽然大多数亚临床甲亢患者可不经治疗自行缓解，但有部分患者最终可进展为临床甲亢，并可能出现严重的并发症。目前针对亚临床甲亢治疗仍未有统一的意见，在这些情况下亚临床甲亢需要治疗：（1）TSH < 0.1 mIU/L，强烈推荐下列情况接受抗甲状腺治疗：（2）0.1 mIU/L ≤ TSH < 正常范围（0.4 mIU/L），存在下列情况可考虑抗甲状腺治疗：回到两份病例，前者无症状，后者有轻微怕热不适。两者结合激素水平及抗体、彩超结果，病例二有明显倾向发展为临床甲亢的风险，结合上述第三点建议，应积极予以药物干预治疗。但考虑患者 TPOAb 高滴度水平，而桥本氏甲状腺疾病的转归有较多结局，如好转、维持及发展为甲减等，因此随访对于该患者意义非常大，后续可建议患者考虑穿刺活检。亚临床甲亢的治疗方法同临床甲亢症患者，有 ATD、放射性碘治疗和手术。亚临床甲亢治疗方法的选择不能单纯依赖于生化检查结果，而应该结合甲状腺的病理表现及发病原因。年轻亚临床甲亢患者有治愈的可能，故首选 ATD 治疗，TSH 正常后应维持一段时间｡有甲亢症状、心房颤动或体质量减轻者为避免症状加重，也应考虑 ATD 治疗。
除去药物治疗，生活中应该保持一些好的生活习惯。需摄入足够的热量及 B 族维生素保证营养供应，忌辛辣、刺激性食物，若甲状腺自身抗体为阳性的患者应进行低碘饮食；注意休息，作息规律，不熬夜，若失眠可用镇静药物如安定片，避免重体力劳动，保持心态平和、减少情绪波动；若心悸可用 β 受体阻滞剂改善症状。此处基本与甲亢患者的一般治疗一致。目前尚不支持年轻无症状的 TSH 部分抑制型亚临床甲亢患者需要治疗，这些患者发展为临床甲亢的风险较低。[1] 中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 等. 甲状腺功能亢进症基层合理用药指南[J]. 中华全科医师杂志, 2021, 20(5):515-519. [2] 王凤华, 亚临床甲状腺功能亢进症研究进展, 中国医学文摘 · 内科学, 2005 年第 26 卷第 6 期[3] 张力辉, 袁玲玲, 亚临床甲状腺功能亢进症的诊治, 临床荟萃, 2016 年 3 月 5 日第 31 卷第 3 期[4] 正常甲状腺病态综合征研究进展 (2020 年)，王凤, 严宗逊, 中国医药导刊 2020 年第 22 卷第 8 期 (总第 202 期)[5] 正常甲状腺功能病态综合征的研究进展 (2019 年)，秦源, 杨莹, 昆明医科大学学报, 2019, 40(9):125-129
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