“达有可为——2022年高质达标病例比赛”精选病例第四期又来啦！本期同样会向大家介绍3个病例，分别来自赤峰市医院杨磊医师、平顶山市第一人民医院田勇医师和江苏省苏北人民医院罗娜医师。
病例一
以人为本，高效平稳
患者男性，65岁，主因“发现血糖升高13年，血糖控制不佳3月”入院。2009年，患者化验空腹血糖（FPG）14.5 mmol/L，诊断为2型糖尿病（T2DM），开始口服二甲双胍联合格列齐特治疗。2015年停用口服药，开始皮下注射诺和灵30R早22U晚20U。3月前发现血糖控制差，自行逐渐调整胰岛素剂量为早26U晚24U。近2周监测空腹及餐前血糖3~12 mmol/L，餐后2小时血糖（PPG2h）10~18 mmol/L。既往高血压6年，冠心病、冠脉支架术后2年，吸烟史40年。
查体：BMI 26.8 kg/m2，腰围95 cm，双下肢10 g尼龙丝试验阳性，音叉震动觉减退。实验室检查示FPG 12.5 mmol/L，PPG2h 17.8 mmol/L，HbA1c 10.1%。空腹C肽0.432 nmol/L，空腹胰岛素42.790 pmol/L。糖尿病相关抗体均阴性。尿糖2+。TC 4.52 mmol/L，TG 1.97 mmol/L，HDL-C 1.17 mmol/L，LDL-C 1.76 mmol/L。糖尿病并发症筛查：肌电图示四肢神经源性损害；颈部及下肢血管增厚并斑块形成，心脏彩超示左室舒张功能减低。
临床诊断为T2DM（糖尿病大血管病变、糖尿病周围神经病变）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级 很高危、高脂血症、代谢综合征。
该患者为老年T2DM患者，有多种并发症及合并症，胰岛功能差，预混胰岛素治疗控糖不佳。根据《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》[1]，患者健康状态综合评估为良好，血糖控制目标为HbA1c 7.0%~7.5%、空腹或餐前血糖5.0~8.3 mmol/L、睡前血糖5.6~10.0 mmol/L、餐后血糖<9.8 mmol/L，葡萄糖目标范围内时间（TIR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）和血糖变异系数（CV）分别>50%、<1%、<10%、≤36%。
《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[2]指出，对于已使用预混胰岛素治疗HbA1c仍不达标的患者，转换为基础-餐时胰岛素方案时，可按目前总剂量的40%~50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。该患者目前使用胰岛素总剂量为50U，遂调整为门冬胰岛素早8U中8U晚8U+甘精胰岛素U100 24U。治疗第2~5天，患者出现夜间、空腹、午餐前及睡前低血糖，逐渐减少甘精胰岛素剂量至16U，第6天未再出现低血糖，但整体血糖偏高，尤其夜间血糖高，TIR仅40%（图1）。
图1. 门冬胰岛素+甘精胰岛素治疗6天血糖变化
德谷胰岛素具有独特的延长作用机制[3]，半衰期长达25.4小时[4]；作用曲线完整覆盖24小时，且平稳无峰[5]；降糖疗效日间变异性小[6]，低血糖风险低[7-10]且具有心血管安全性[7]。故优化患者治疗方案，第7天将甘精胰岛素16U换为德谷胰岛素16U。治疗3天FPG偏低，将德谷胰岛素剂量降至14U，并逐渐减少门冬胰岛素剂量。经过7天治疗，患者血糖逐渐平稳，未再出现低血糖，TIR升至100%（图2）。
图2. 门冬胰岛素+德谷胰岛素治疗7天，血糖平稳达标
关于院外治疗方案的转换，由于患者糖尿病病史长，胰岛功能欠佳，需继续胰岛素治疗；作为老年糖尿病患者，治疗方案需安全、简化；合并冠心病，宜选择低血糖风险小且有心血管获益的降糖药；通过ADL和IADL量表评估，该患者能够准确操作注射类降糖药。经过综合考虑，将患者出院后治疗方案换为德谷胰岛素+利拉鲁肽，并根据血糖情况调整剂量，德谷胰岛素从14U降至10U、利拉鲁肽从0.6 mg增至1.2 mg。出院2周随诊，患者血糖得到平稳控制，无不良事件发生。出院3个月随访，患者血糖依然控制平稳，胰岛功能改善，体重下降4 kg（图3）。
图3. 出院后随访结果
病例二
适时起始，预见达标
患者男性，33岁，主因“发现血糖高8年，多尿、口渴、多饮、体重下降2年”入院。2013年体检发现FPG 10.0 mmol/L，无明显症状，未诊治。2017年因复查血糖高，外院住院治疗（具体方案不详），出院后自行停用降糖药，未再治疗或监测血糖。2019年出现多尿、口渴、多饮、体重下降，自行口服二甲双胍0.5 g tid、阿卡波糖50 mg tid，未监测血糖，2年来体重下降约15 kg。2021年就诊于本科门诊，查FPG 11.04 mmol/L，HbA1c 10.6%，尿蛋白1+，尿糖3+，尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）145.27 mg/g。吸烟15年。
查体：BMI 27.5 kg/m2，腰围100 cm，10 g单丝压力觉、音叉震动觉、温度觉减退。实验室检查：HbA1c 10.6%，FPG 11.04 mmol/L，空腹胰岛素80.5 pmol/L，HOMA-IR 5.67，糖尿病自身抗体均阴性；TC 5.03 mmol/L，TG 3.91 mmol/L。入院当日随机血糖19.4 mmol/L，入院后复查尿蛋白阴性，1周后复查UACR 133.48 mg/g。OGTT及C肽释放试验示胰岛β细胞功能尚可（表1）。辅助检查示糖尿病视网膜病变Ⅱ期、四肢多发性周围神经病变、双侧颈动脉内-中膜增厚。
表1. OGTT及C肽释放试验
完善各项检查后，入院诊断为T2DM伴多并发症（糖尿病性视网膜病变Ⅱ期、糖尿病性肾病G1A2期、糖尿病性周围神经病变）、血脂异常。
该患者为青年男性，超重，T2DM病史8年，口服降糖药治疗血糖控制不达标，且有微血管并发症。按照2020 CDS指南[11]，其血糖控制目标为空腹4.4~7.0 mmol/L、非空腹<10 mmol/L、HbA1c<7%。根据《中国住院患者血糖管理专家共识》[12]，该患者需采取严格血糖控制，即空腹或餐前血糖4.4~6.1 mmol/L、餐后2h或随机血糖6.1~7.8 mmol/L。
在血糖控制方面，2020 CDS指南[11]推荐，对于HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1 mol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可考虑短期胰岛素强化治疗。该患者T2DM虽非新诊断，但血糖明显增高，故入院后予以胰岛素泵强化治疗，按照0.5 U/kg/d设定初始剂量48U（基础量24U+三餐前大剂量8U 8U 8U），同时继续口服二甲双胍0.5 g tid。晚餐前后血糖偏高，故将相应时段基础率和晚餐时段大剂量上调，同时针对肾脏病变加用达格列净10 mg qd，患者血糖得到明显控制（表2）。
表2. 胰岛素泵强化治疗期间方案调整及血糖变化
患者撤泵后该如何治疗？根据《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》[13]，胰岛素短期强化后，对餐时胰岛素需求少的患者可调整为基础胰岛素治疗方案。德谷胰岛素能够模拟生理基础胰岛素分泌，变异性低，帮助克服临床惰性，实现平稳控糖[4,6,14,15]。T2DM患者起始德谷胰岛素治疗显著改善HbA1c、FPG，不增加低血糖风险[16]。2020 ADA指南[17]、2019 ADA/EASD联合共识[18]共同推荐在选择基础胰岛素时，考虑低血糖风险低的基础胰岛素，其中德谷胰岛素是优先选择。因此，在患者住院第6天睡前撤泵，起始德谷胰岛素26U治疗，继续联用二甲双胍和达格列净，并在次日将二甲双胍剂量增至1.0 g bid。经过3天治疗，患者血糖得到很好控制（表3）。出院10天后随访，血糖控制达标。之后多次随访，血糖均得到平稳控制。出院1年多，德谷胰岛素剂量降至22U，HbA1c 6.2%，UACR 19.23 mg/g，体重下降6.4 kg，患者对治疗效果非常满意。
表3. 撤用胰岛素泵后治疗方案调整及血糖变化
病例三
有效控糖，平稳降糖
患者男性，63岁，主因“全身乏力伴恶心、呕吐1天”急诊就诊。患者1天前出现全身乏力伴头晕，恶心、呕吐3次，伴口干、多饮、多尿，急诊查血糖high，血压55/34 mm Hg，肌酐300 μmol/L，总二氧化碳结合力<5 mmol/L，血钾7.68 mmol/L。既往有高血压、胆囊炎、食道恶性肿瘤病史，曾行放疗、化疗治疗，20天前于本院肿瘤科接受度伐利尤（PD-L1单抗）治疗。父母均有肿瘤病史。
查体：BMI 27.4 kg/m2。实验室检查：急诊血糖25.17 mmol/L，HbA1c 6.7%；pH 7.18，乳酸2.8 mmol/L，BE -21.1 mmol/L；白细胞15.84×109/L，中性粒细胞89.4%；肌酐309.3 μmol/L，尿素氮25.82 mmol/L；尿糖4+，酮体2+；CK-MB 3.56 ng/ml，肌红蛋白1800 ng/ml。FT4 35.2 pmol/L，TSH 0.017 mIU/L，TgAb 144 IU/ml；患者肿瘤晚期纳差，未行胰岛素C肽释放试验，仅查空腹C肽<0.02 ng/ml；糖尿病相关抗体及自身抗体均阴性。
完善各项检查后，入院诊断为休克、高钾血症、急性肾损伤、抗PD-1相关性糖尿病 酮症酸中毒、肺炎。
患者急诊入院后收住ICU，予以补液、扩容、升压、胰岛素静脉泵入降糖、纠酸、保肾、CRRT、抗感染等治疗。5天后，休克、酸中毒纠正，血糖下降，肾功能好转，生命体征平稳，转入肿瘤科。次日，患者再次出现休克，再次转入ICU。4天后，全身情况平稳，转入内分泌科。
PD-1/PD-L1抑制剂可引起免疫相关不良事件，自身免疫性糖尿病即为其中一种。患者通常表现出不同症状，约85.7%以糖尿病酮症酸中毒首发。多数患者于开始抗PD-1/PD-L1治疗后3~12周起病，极低水平的C肽、不可逆转的胰岛功能、低水平的HbA1c是重要特征，提示β细胞破坏迅速且高血糖持续时间较短，大部分患者有类似暴发性糖尿病的特征。GADA、IA2A抗体阳性。其遗传易感性与HLA Ⅱ类基因密切相关。通常不需使用激素抑制自身免疫反应，但要持续随访，以明确停用PD-1/PD-L1抑制剂后胰岛功能可否恢复、血糖水平是否正常、是否仍需胰岛素维持治疗。
患者入住内分泌科后，予以胰岛素泵强化治疗，胰岛素总剂量32.6U，其中基础量16.5U、餐前量14U（早6U中4U晚4U）。多次测血糖较前有所下降，但波动仍很大（表4）。CGM监测示夜间及早餐前后血糖明显较高，平均血糖波动幅度达9.9 mmol/L（正常<3.9 mmol/L）（图4），TIR 50%。对于此类患者，目前尚无指南推荐其血糖控制目标。2019 ATTD共识[19]推荐1型及2型糖尿病患者TIR>70%，老年或高危者TIR>50%。该患者胰岛功能极差，实现TIR>50%已较困难。
表4. 患者入住内分泌科后血糖控制情况
图4. CGM监测血糖变化
治疗7天后停用胰岛素泵，后续需继续基础-餐时胰岛素治疗。如何选择基础胰岛素呢？德谷胰岛素独特的作用机制[3]，使其半衰期长达25.4小时，注射2~3天即达临床稳态，可实现有效平稳控糖[4,5,20]。故撤泵后予以患者德谷胰岛素14U qd+门冬胰岛素早6U中4U晚4U餐前皮下注射，从表4可见患者血糖明显下降，将德谷胰岛素剂量降至12U qd、门冬胰岛素早6U中7U晚5U，血糖控制逐渐平稳，出院后继续到肿瘤科随访并调整降糖方案。
·总结·
糖尿病的管理需要坚持个体化原则，从患者需求出发，以人为本。糖尿病患者低血糖发生率高，且与众多不良事件相关，降糖方案的选择既要考虑疗效，又要兼顾安全。德谷胰岛素血糖变异性小，能有效控糖且低血糖发生率少，是基础胰岛素的优选之一。
参考文献
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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