发热患者TT4、FT4飙升，你的诊断会是什么？

*仅供医学专业人士阅读参考

激素变化明显，就是甲亢吗？

作者丨海南医学院附属琼海市人民医院 张泰胜

在介绍本文病例之前，咱们先来看看这张甲功五项结果：

在看到这张激素变化表后，不知道大家脑海中是不是浮现了“甲亢”的诊断。的确，无论是继发性还是原发性甲亢，其激素变化在临床中变化都是比较明显的，但“真相”到底是什么呢？咱们再来仔细品品这个病例。

I 病史简介

个人信息：女性患者，50岁，已婚。

主诉：甲状腺区疼痛1月余。

现病史：患者于1月余前无明显诱因出现颈部疼痛，伴有发热及畏寒，当时未测体温。无吞咽及呼吸困难，无咽痛等不适。当时未重视，症状无缓解。今为系统诊治遂来就诊入院治疗。

查体：体温：37.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。甲状腺轻度肿大，甲状腺左叶区有明显压痛，质稍硬，无震颤，颈部未闻及血管杂音。心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：

▲其他阳性检查结果

余肝肾功能等生化及免疫指标均未见明显异常。

入院后予以非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗，但因效果欠佳调整为糖皮质激素继续治疗。在治疗缓解后好转出院。但出院后患者并未再进行随访及就诊，后续治疗过程不详。直到前几天患者频繁感有畏寒怕冷不适，担心该病复发并前来就诊。再次进行甲功五项检查结果提示：

▲甲功五项结果（门诊）

查体：体温：36.4℃。甲状腺轻度肿大，甲状腺无压痛，质稍硬，无震颤，颈部未闻及血管杂音。心肺腹查体未见明显异常。

将结果告知患者，考虑畏寒以及怕冷可能因甲减引起，并予以左甲状腺素钠片治疗，并再三强调告知患者需定期随访，调整药物治疗剂量。

病例看完了，不知道大家心里是否都有了自己的诊断？

亚急性甲状腺炎，你的答案对了吗？

亚急性甲状腺炎是因自身免疫、感染或化学物质等因素引起的甲状腺破坏，可使甲状腺所储备的甲状腺激素释放入血，从而导致甲状腺毒症的出现。上述病例多见在感染后出现的炎症破坏了甲状腺滤泡细胞，从而导致细胞坏死引起的甲状腺毒症。该病又名为肉芽肿性甲状腺炎或病毒性甲状腺炎，巨细胞和肉芽肿改变是本病的独特的病理表现。多见于20-50岁女性。

目前诊断说法不一，但大部分患者有以下一种或多种特征：

· 颈部有压痛或触痛不适；

· 甲状腺有肿胀，或者轻度肿大，伴随有发热、畏寒、乏力、多汗等全身不适症状以及甲状腺毒症症状；

· 血沉增快以及C反应蛋白升高；

· 血清甲状腺激素浓度增加，TSH正常或降低，且该激素变化与甲状腺摄碘率降低呈现双向分离现象；

· 一过性甲亢；

· 甲状腺彩超可提示增大或低回声区；

· 发病前可有上呼吸道感染病史。

按照病程发展，甲状腺炎病程可有以下情况：

对比病例患者处于亚急性甲状腺发展时期，症状及体征明显，检查结果同支持。且患者在未规范继续随访的过程中出现甲减的症状，后续检查甲功五项支持亚临床甲减的诊断，该患者发展为永久性甲减的风险依旧存在，需建议患者在使用左甲状腺素钠片过程中动态随访。

三大药物，分别如何治疗？

既然有发展为甲减的风险，因此亚急性甲状腺炎规范治疗及随访对预后非常重要。

亚急性甲状腺炎多以对症治疗为主，主要从缓解疼痛，减轻炎症反应入手。尽快控制炎症，减少滤泡细胞的破坏，尽可能保护该细胞，是主要的治疗方向。目前在临床上控制自身免疫性炎症的主要药物是：NSAIDs及糖皮质激素。且对于该疾病的患者，首选NSAIDs，若治疗效果欠佳可选择糖皮质激素治疗。

▎NSAIDs：

对于存在轻度颈部不适和全身性症状的患者，可以进行监测，也可以通过服用乙酰水杨酸（1～3g/d，分次口服）或NSAIDs类药物治疗。在使用过程中应积极监测大便常规及血常规。若使用2-3天后症状无明显缓解应积极调整为口服糖皮质激素继续治疗，应注意短期大量使用后所产生的药物不良反应，如急性肾损害、消化道出血或消化性溃疡等。

▎β-受体阻滞剂：

指南中推荐，若患者存在有明显心悸可考虑使用该药物控制心室率，缓解心悸症状。且该疾病导致的甲状腺毒症为滤泡细胞破坏后导致甲状腺激素释放入血引起，因此无法进行抗甲状腺药物（ATD）治疗。尽管指南中未指出停药指征，但在目前多数文献中，药物使用至症状缓解，以及实验室指标稳定下降，即可考虑停药。

▎糖皮质激素：

虽然NSAIDs在缩短疗程及降低复发率方面优于糖皮质激素，但糖皮质激素可以明显缩短亚急性甲状腺炎患者临床症状（如颈部疼痛、发热、甲状腺肿大等）的缓解时间。按照最新指南的推荐：建议泼尼松片每天30-40mg，持续1-2周。并根据个体情况，同时病程中结合患者症状变化，以及C反应蛋白、血沉等指标变化，在2-4周或更长时间内逐渐减量。但若病程中上述的指标以及症状无明显缓解，则需延长激素目前剂量使用时间。

但应注意：无痛性甲状腺炎引起的甲状腺毒症很少应用糖皮质激素，仅在特殊病例中使用。

尽管糖皮质激素是治疗亚急性甲状腺炎中非常有效的手段，但在短期内使用较大剂量的激素，仍需警惕激素所带来的药物不良反应。考虑激素长期使用的不良反应，建议对病情重、年纪轻的患者，可以长期使用大剂量激素；而那些病情相对较轻、骨质疏松风险高或合并糖尿病的患者，可以选择小剂量激素联合NSAIDs治疗。

说在最后

经治疗后，大部分亚急性甲状腺炎患者的症状能够得到缓解，并且甲状腺功能恢复正常，但部分患者会反复发作或发生永久性甲状腺功能减退。一般如果超过半年甲状腺功能仍处于减退状态并且需要甲状腺素替代治疗维持者，大多被认为是永久性甲状腺功能减退。

目前对于永久性甲状腺功能减退发生的影响因素尚不清楚。笔者查阅了相关文献，永久性甲状腺功能减退的发生与CRP、ESR的高低、TG的浓度或甲状腺炎的面积均无关。目前没有统一的明确因素，仍需进行多次临床观察。

临床中出现这类疾病障眼法其实不在少数，积极的观察以及查体是可以做出准确的诊断并明确后续治疗方案的。甲状腺毒症发病后可恢复正常，也可进一步发展成永久性甲减。与亚急性甲状腺炎一样，桥本氏甲状腺炎早期也可出现甲状腺毒症，笔者将两者比较如下，见下图：

▲桥本甲亢与亚急性甲状腺炎部分鉴别表

注：TRAb：促甲状腺激素受体抗体，TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体，TgAb甲状腺球蛋白抗体。

参考文献：

[1].郝丛莉,梁伟娟,亚急性甲状腺炎西医诊治进展,临床合理用药2020年7月第13卷第7期上,DOI10.15887/j.cnki.13-1389/r.2020.19.085

[2].朱昱霖,徐海波,宰国田,亚急性甲状腺炎激素治疗进展,中国临床研究2020年12月第33卷第12期,DOI:10.13429/j.cnki.cjcr.2020.12.032

[3].唐晨佳张楠,亚急性甲状腺炎治疗及预后的研究进展,浙江医学2021年第43卷第21期,DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.21.2021-1515

[4].中华医学会，甲状腺功能亢进症基层诊疗指南，（2019年版），中华全科医师杂志，2019，18（12）：1118-1128

[5].中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南，中华内分泌代谢杂志，2022，38（8）：700-748

医生站网页版上线啦