新型MRA非奈利酮——临床治疗新选择

我国约有糖尿病患者1.3亿^[1]，2型糖尿病患者中慢性肾病患病率超过1/5^[2]，糖尿病相关慢性肾病患者数量庞大，而治疗手段有限，临床存在未满足的治疗需求，亟需新型治疗方法来进一步改善患者心肾结局。非奈利酮作为目前唯一获批用于糖尿病相关慢性肾病的新型非甾体高选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），可为患者带来哪些心血管和肾脏获益？各大权威指南如何对其进行推荐？本刊特邀天津医科大学朱宪彝纪念医院陈莉明教授进行详细介绍。

一、循证：非奈利酮具有明确心肾获益，对中国人群显示出更好的肾脏获益趋势

01

全球循证回顾：非奈利酮为糖尿病相关慢性肾病患者带来明确肾脏和心血管获益

新型MRA非奈利酮可为糖尿病相关慢性肾病患者带来肾脏和心血管双重获益，其循证证据主要来自关键性Ⅲ期临床试验（FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD）以及这两项研究的预设汇总分析FIDELITY研究^[3-5]。结果证实，在患者基线危险因素控制良好且给予标准治疗（最大耐受剂量的RAS抑制剂）基础上，给予非奈利酮治疗仍可为糖尿病相关慢性肾病患者带来显著获益，主要包括：

肾脏获益：显著降低肾脏事件复合终点事件（发生肾衰竭、eGFR较基线持续下降≥57%、或肾病死亡）风险达23%^[5]；显著降低尿白蛋白肌酐比值（UACR）达32%^[6]；显著降低肾衰竭风险达16%^[5]；显著降低终末期肾病风险达20%^[5]。

心血管获益：显著降低心血管复合终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）风险达14%^[3-5]；显著降低新发心衰风险达32%^[7]；显著降低心血管死亡或心衰住院风险达21%^[7]；显著降低新发房颤/房扑风险达29%^[8]。

02

中国人群亚组分析：非奈利酮或为中国人群带来更好的肾脏获益

近期公布的FIDELIO-DKD中国亚组数据显示，非奈利酮对中国人群显示出更明显的肾脏获益趋势。该亚组分析共纳入中国67个中心、372例糖尿病相关慢性肾病患者，中位随访时间30个月。基线时患者整体血压及血糖控制良好，均使用了最大可耐受剂量的RAS抑制剂治疗。结果显示，在中国人群中，相比安慰剂组，非奈利酮组主要肾脏事件复合终点（发生肾衰竭、eGFR较基线持续下降≥40%、或肾病死亡）的相对风险降低41%（HR=0.59，95%CI：0.39~0.88，P=0.009，图1）^[9]，从数值上远高于在全球整体人群中相应终点的风险降幅18%^[4]。中国人群中预防肾脏复合终点事件发生的需治人数为8例（NNT=8）。此外，中国人群的心血管获益与整体人群保持一致^[9]。

图1. FIDELIO-DKD中国亚组分析：主要肾脏事件复合终点获益更佳

中国亚组从非奈利酮治疗中获得更明显肾脏获益趋势的具体原因尚不清楚，目前考虑可能与中国人群盐摄入较多、肾脏损伤更为严重（表现为基线中位UACR值更高）等因素有关。作为事后分析，该亚组结果仍需进一步验证，但其释放出的积极信号为临床医生增加了信心。我国糖尿病相关慢性肾病负担沉重，数以千万计的患者亟需更多治疗新选择，如何充分利用非奈利酮的获益优势，使其更好发挥出真正治疗价值，需引起我国临床医生的高度关注和深入研究。

二、指南：非奈利酮获国内外权威指南推荐，为临床实践提供重要指导

基于循证证实的明确心肾获益，目前已有内分泌/肾科/心血管等领域多个权威指南纳入非奈利酮。在国际上，2023美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗指南》（A级推荐）、2022美国临床内分泌医师协会（AACE）《糖尿病管理临床实践指南》（A级推荐）、2022改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南（A级推荐）以及2022 ADA/KDIGO糖尿病慢性肾病管理联合共识等一致建议：当糖尿病相关慢性肾病患者（eGFR≥25 ml/min/1.73m²、血钾正常）在使用最大可耐受剂量的RAS抑制剂后，若仍存在白蛋白尿（UACR≥30 mg/g），则应联用非奈利酮，以降低心肾风险^[10-13]。

在国内，2021年《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》和《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识（2022）》均已纳入非奈利酮，分别推荐其用于糖尿病相关慢性肾病、高血压肾病的治疗^[14,15]。

以上各大指南为临床实践中合理应用非奈利酮提供了重要指导，临床医生应严格遵循指南推荐的适用人群和应用指征，使更多患者获益。

三、落地：非奈利酮临床可及，改善内分泌科对糖尿病相关慢性肾病患者的管理

在中国获批之后5个多月，非奈利酮在近日可以落地临床，将进一步推动内分泌科等临床科室改善疾病管理。糖尿病相关慢性肾病的诊治是跨学科的，涉及内分泌科、肾科、心血管科等多个科室，其中内分泌科是糖尿病患者就诊的主要科室，内分泌医生在糖尿病相关慢性肾病的早发现、早治疗中发挥着重要作用，也将是合理使用非奈利酮等新型治疗方法的“主力军”。

目前非奈利酮已进入临床，这对于内分泌医生而言既是机会也是挑战。面对新型MRA非奈利酮，临床医生应积极通过多种学术渠道来了解并学习相关知识，包括国内外指南更新信息、临床研究新进展、适用人群等。相信通过临床医生在实践中积极探索并积累使用经验，一定能更好地发挥非奈利酮的治疗价值，使更多合适的患者改善心肾结局，提高糖尿病相关慢性肾病患者的管理水平。

四、结语

充分循证证实，新型MRA非奈利酮可为糖尿病相关慢性肾病患者带来明确的心血管和肾脏获益，尤其是在中国人群中该药显示出更好的肾脏获益。目前，非奈利酮受到国内外相关领域各大权威指南青睐，成为糖尿病相关慢性肾病治疗的新手段。在我国，非奈利酮现已落地医院、真正进入临床实践，基于明确心肾保护作用、全新作用机制以及良好安全性，预期其将在推动改善糖尿病相关慢性肾病管理中发挥重要作用。

参考文献

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1. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国循环杂志. 2022; 37(6): 553-578.

2. Zhang XX, et al. J Diabetes Res. 2020; 2020: 2315607.

3. Bakris GL, et al. N Engl J Med. 2020; 383(23): 2219-2229.

4. Pitt B, et al. N Engl J Med. 2021; 385(24): 2252-2263.

5. Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022; 43(6): 474-484.

6. Bakris GL, et al. Presented at 2021ASN meeting.

7. Filippatos G. Finerenone in patients with stage 1-4 chronic kidney disease and type 2 diabetes: a secondary analysis of heart failure from the FIGARO-DKD trial. Presented at 2021AHA meeting.

8. Filippatos G, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 78(2): 142-152.

9. Effect of Finerenone on CKD Outcomes in Type 2 Diabetes: A Chinese Subgroup Analysis of the FIDELIO-DKD Study. 2022ASN. Poster: SA-PO273.

10. ADA. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1): S158-S190.

11. Blonde L, et al. Endocrine Practice.2022; 28(10): 923-1049.

12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2022; 102(5S): S1-S127.

13. de Boer IH, et al. Diabetes Care. 2022; 45(12): 3075-3090.

14. 高血压肾病诊治中国专家共识组成员. 中华高血压杂志. 2022; 30(4): 307-317.

15. 糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南. 中华肾脏病杂志. 2021; 37(3): 255-304.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）