编者按
近年来，血糖监测领域发生了革命性进展，持续葡萄糖监测（CGM）已逐渐成为新趋势，可及性和接受度越来越高，其中扫描式葡萄糖监测是目前全球和中国应用最广泛的CGM。在近日更新的2023版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》中，CGM在血糖监测中的地位继续被强化，首次被纳入以患者为中心的血糖管理决策环，地位与指尖血糖监测相并列（图1）[1]。那么，关于CGM尤其是扫描式葡萄糖监测的具体应用，2023 ADA指南有哪些建议要点呢？让我们一起来看看。
图1. 2023 ADA指南：以患者为中心的血糖管理决策环首次纳入CGM
一、2023 ADA指南要点荟萃：关于扫描式葡萄糖监测等CGM应用的建议
2023 ADA指南关于CGM的内容涉及血糖目标、糖尿病治疗技术和住院糖尿病管理等章节，现摘取部分要点如下[1]。
1、关于CGM在血糖评估中的作用
基于CGM的血糖评估新指标和新型血糖报告形式越来越受到重视，包括葡萄糖目标范围内时间（TIR）、葡萄糖管理指标（GMI，过去又称预估HbA1c，基于CGM的平均葡萄糖值计算而来）、葡萄糖动态图谱（AGP）等。ADA指南于2020年首次纳入TIR，2021年明确推荐TIR为血糖控制目标之一，2023版指南则继续肯定并强化CGM及其报告和指标在血糖评估中的重要作用。
关于CGM评估的建议要点包括：
TIR与微血管并发症的风险相关，可用于血糖控制的评估。此外，葡萄糖低于目标范围时间（TBR）和葡萄糖高于目标范围时间（TAR）是评估治疗方案的有用参数。（C）
在临床管理中，14天CGM评估的TIR和GMI可作为HbA1c的替代指标。
尽管HbA1c是目前临床常用的血糖评估指标，但基于CGM的TIR/TBR/TAR和GMI等新指标有助于制定更为个体化的血糖管理方案。
通过CGM获得的可视化单页葡萄糖报告如AGP报告，应被视为所有CGM设备的标准化报告。（E）
相应地，2023 ADA指南在血糖目标中也对CGM新指标给出了建议：
如果用AGP/GMI来评估血糖，对大多数非妊娠成人糖尿病患者来说，合适的目标为TIR>70%、TBR<4%、TBR（<3.0 mmol/L）<1%。对于虚弱或低血糖风险高的患者，建议的血糖目标为TIR>50%、TBR<1%。（B）
GMI的控制目标为<7%。
值得强调的是，TIR不仅与糖尿病微血管并发症风险显著相关，且近年来越来越多研究发现TIR与大血管并发症也关系密切。贾伟平团队研究发现，在2型糖尿病（T2DM）患者中，TIR与大血管并发症的替代标志物——颈动脉内膜中层厚度（CIMT）密切相关，CIMT异常的患者TIR明显降低，TIR每增加10%，CIMT异常风险降低6.4%，此相关性独立于微血管并发症[2]。周健团队研究发现，T2DM患者较低的TIR与全因死亡和心血管死亡风险增加有关，进一步支持TIR可作为长期不良结局的替代标志物[3]。
2、关于CGM的具体使用建议
2023 ADA指南对CGM的适用人群、适用时机和相关注意事项等均给予了具体建议。
适用人群
2023 ADA指南建议的CGM适用患者主要为接受胰岛素治疗的1型糖尿病（T1DM）和T2DM患者，也包括青少年和孕妇等特殊人群。
对于每日多次注射（MDI）或连续皮下胰岛素输注治疗（CSII）的糖尿病患者，应使用实时持续葡萄糖监测（A）或间歇的扫描式葡萄糖监测（B）进行糖尿病管理。
应用基础胰岛素治疗的糖尿病患者，在可安全使用设备的情况下，应使用实时持续葡萄糖监测（A）或间歇的扫描式葡萄糖监测（C）进行糖尿病管理。
应用MDI/CSII的T1DM青少年患者，在可安全使用设备的情况下，应使用实时持续葡萄糖监测（B）或间歇的扫描式葡萄糖监测（E）进行糖尿病管理。
应用MDI/CSII的T2DM青少年患者，在可安全使用设备的情况下，应使用实时持续葡萄糖监测或间歇的扫描式葡萄糖监测进行糖尿病管理。（E）
当用作餐前和餐后血糖监测的辅助手段时，CGM有助于实现糖尿病孕妇的HbA1c目标。（B）
除应用胰岛素治疗的糖尿病患者外，2023 ADA指南还提到，一些数据显示，接受非胰岛素治疗的T2DM患者使用CGM（包括实时CGM或扫描式葡萄糖监测）较指尖血糖监测（BGM）获益更佳，可改善早期和长期HbA1c水平[4,5]。
使用时机
根据患者个人/照护者的需求和偏好，在糖尿病治疗早期启动CGM、CSII和/或自动胰岛素输送系统是有益的。（C）
已经在使用CGM、CSII和/或自动胰岛素输送系统进行糖尿病管理的患者，无论年龄或HbA1c水平如何，都应持续使用。（E）
应用MDI/CSII的患者，实时CGM应尽可能每天使用，以获得最大益处（A）；间歇的扫描式葡萄糖监测应经常扫描，至少每8小时扫描一次（A）。应为糖尿病患者不间断提供CGM设备，尽量减少持续葡萄糖监测的空白（A）。
在持续性使用CGM设备不合适或不可用的情况下，定期使用实时持续葡萄糖监测或间歇的扫描式葡萄糖监测、专业的CGM设备有助于糖尿病管理。（C）
2023 ADA指南之所以如此强调CGM使用的持续性，是基于多项研究证实传感器使用频率是HbA1c降低的重要预测因素，对于扫描式葡萄糖监测来说扫描频率与改善预后相关[6,7]。还有研究发现，T2DM患者中断CGM的使用可导致HbA1c降低和TIR改善的部分逆转，这进一步支持，糖尿病患者应在有条件的情况下尽量坚持持续使用CGM设备以使获益最大化[8]。
注意事项
应评估和解决由于刺激或过敏引起的皮肤反应，以帮助成功使用设备。（E）
CGM设备的使用者应了解潜在的干扰物和其他可能影响准确性的因素。（C）
表1. CGM干扰物质
3、关于CGM在住院患者血糖管理中的应用
2023 ADA指南支持糖尿病患者在住院期间使用CGM设备，特别强调了CGM在新冠疫情流行期间住院环境中的应用优势。
在独立自我管理可行且有适当管理监督的情况下，使用糖尿病设备如胰岛素泵和CGM系统的患者在住院期间或门诊手术时应继续使用。（E）
在COVID-19大流行期间，FDA行使了执行自由裁量权（enforcement discretion），允许医院暂时使用CGM设备用于住院患者的监测。CGM的应用使得医护人员不需频繁进入病房测量血糖，这不仅可减少个人防护装备的使用，还能更密切监测患者情况。
二、践行指南，优化CGM应用：
扫描式葡萄糖监测优势凸显，提供全程血糖监测方案
2023 ADA指南将目前可用的CGM分为三大类：实时CGM、扫描式葡萄糖监测和专业型CGM[1]。其中，扫描式葡萄糖监测（雅培瞬感®）是目前全球和中国应用最为广泛的CGM，其生产工艺源自欧洲，品质稳定，无需指血校准是一个独特优势。雅培瞬感®兼具实时性和回顾性功能，循证医学证据充分、适用人群广泛且使用简便，既能帮助医生分析病情，制订个体化治疗方案，也可帮助患者实现更好的自我糖尿病管理，深受临床医生和患者信赖与认可。
而且，雅培瞬感®可满足糖尿病管理在各种场合中的不同需求，提供从医院到居家的全程血糖监测方案。扫描式葡萄糖监测分别针对住院和居家环境而设计了医院用和个人版两个版本：住院患者可选择瞬感®医院用动态葡萄糖监测系统；居家患者选择瞬感®扫描式葡萄糖监测系统；门诊患者可选择医院用或个人版。以瞬感®医院版为例，传感器可稳定佩戴并储存14天的数据，且一台扫描检测仪可同时管理多个患者，有助于简化工作流程、减少医护工作量，提高病房管理效率。
2022年10月，雅培瞬感®扫描式葡萄糖监测系统荣获盖伦基金会授予的“金禧奖”——最佳医疗技术金牌，该奖项旨在表彰自1970年起为改善人类健康做出贡献的杰出科学创新。目前，全球已有60多个国家约450万人的生活因之受益。
三、结语
持续葡萄糖监测引领着血糖监测的新趋势，以扫描式葡萄糖监测为代表的先进CGM技术临床接受度和使用率已越来越高。2023版ADA指南更新，进一步强化和提升了CGM在血糖管理中的地位，高度肯定TIR/GMI、AGP图谱等新指标、新报告在血糖评估中的重要作用，并对CGM适用人群、使用时机和注意事项等给予详细的临床应用建议。雅培瞬感®因专业性、广泛性和便捷性而备受青睐，成为目前应用最广泛的CGM，可提供从住院到居家的全程血糖监测方案。瞬感®二代已获FDA批准，新增蓝牙功能和可选择的高低血糖警报等增强功能；瞬感®三代也已于2022年5月获FDA批准。将来，随着CGM应用进一步普及化以及技术更新迭代，相信扫描式葡萄糖监测将在糖尿病管理中发挥越来越重要的作用。
参考文献
2. Lu J, et al. Diabetes Technol Ther. 2020; 22(2): 72-78.
3. Lu J, et al. Diabetes Care. 2021; 44(2): 549-555.
4. Ehrhardt NM, et al. J Diabetes Sci Technol. 2011; 5(3): 668-675.
5. Wada E, et al. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020; 8(1): e001115.
6. Hansen KW, et al. J Diabetes Sci Technol. 2022; 16(6): 1461-1465.
7. Hohendorff J, et al. Diabetes Technol Ther. 2021; 23(8): 577-585.
8. Aleppo G, et al. Diabetes Care. 2021; 44(12): 2729-2737.
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