肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，其基本功能包括代谢功能（蛋白质、糖、脂肪、胆汁酸、胆红素、激素灭活及部分金属）、生物转化功能（氧化、还原、水解、结合）、分泌和排泄功能（胆汁途径）等。当肝细胞发生变性、坏死等损伤时，可导致血清酶学指标的变化；当肝细胞大量损伤后，则可导致肝脏代谢功能的明显变化。
肝功能试验（liver function test，LFT）异常在临床检验中十分常见，其中包括肝脏酶学异常、胆红素代谢异常等。肝功能异常多见于急慢性肝炎、胆汁淤积性肝病、遗传代谢性肝病、肝硬化等；此外，肝外疾病也常常引起肝功能的异常。不同疾病所引起的肝功能改变在性质和程度上各具特征，通过对这些检查指标的分析可以鉴别疾病的类型、判断疾病性质，为疾病诊断和治疗提供依据。本文总结肝脏酶学异常和胆红素代谢异常的相关临床知识要点，供读者学习参考。
肝脏作为人体含酶最丰富的器官，在物质代谢、生物转化中有着重要作用。肝脏酶学是肝病实验室检查中最常用的领域。由于酶多数具有特异性，在肝损伤时，血清相关酶学指标升高具有不同的病理意义。血清转氨酶包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST），转氨酶升高是肝细胞炎症坏死损伤的标志。ALT与AST同时显著升高常见于病毒和药物引起的急性肝炎，升高幅度可超过1000 U/L，ALT升高幅度常大于AST，其中对乙酰氨基酚所致肝细胞损伤、缺血性肝炎、疱疹病毒引起的肝炎，转氨酶升高常超过3000 U/L。由于ALT在血清中的半衰期长于AST，ALT升高的持续时间往往更长。结石引起的一过性胆管梗阻也可出现转氨酶显著升高，水平可高达1000 U/L，不过这种情况是暂时性的，24～48 h转氨酶水平将显著下降；如果AST或ALT暂时性升高合并胰腺炎的表现，可能提示出现了胆结石引起的胆源性胰腺炎。转氨酶中度升高常见于酒精性肝炎患者。这类患者转氨酶水平一般不超过400 U/L，并且AST可超过ALT水平的两倍，这可能与酒精的线粒体毒性相关。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）所致肝功能异常也常常表现为ALT和AST的轻中度升高，同时还伴有γ-谷氨酰转肽酶（GGT）轻度升高，NASH患者多合并有代谢综合征的相关表现。转氨酶轻度升高常见于慢性肝脏疾病，慢性病毒性肝炎时，转氨酶水平正常或轻度升高（100～200 U/L），且ALT与AST的比值常小于1，如果这个比例倒转，提示慢性肝炎可能进入活动期。胆汁淤积性肝病包括肝内外胆汁淤积也可能导致转氨酶轻度升高。肝硬化患者的转氨酶水平取决于肝细胞受损的程度，终末期肝硬化患者转氨酶水平常呈轻度升高，也有可能低于正常值上限。AST的肝脏特异性较ALT弱。由于AST在骨骼肌、心肌、肾脏和大脑中也大量存在，AST升高而ALT水平正常可能提示心肌或骨骼肌疾病。在急性心肌梗死后6～8 h，AST逐渐升高，可达4～10倍，AST的升高程度和持续时间与心肌损伤特点密切相关。同时测定肌酸激酶可能有助于排除心源性AST升高。此外，其他肝外疾病如传染性单核细胞增多症、肺梗死、休克等过程中转氨酶也可表现为轻度升高。碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）在肝脏中主要由胆管上皮产生，引起肝内外胆管阻塞的疾病都可引起ALP升高，其中最常见的情况是胆汁淤积性疾病，如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎及药物引起的胆汁淤积。此外，继发于右心衰竭的肝淤血，肝外因素如结石、狭窄、肿瘤所致的胆管阻塞均也可引起胆汁淤积，表现为ALP水平升高。除了肝脏外，ALP也存在于骨骼和胎盘中，在肠道、肾脏和白细胞中也有少量表达，因此妊娠期妇女、骨骼生长期儿童及青少年可有ALP生理性升高。ALP病理性升高可见于恶性肿瘤骨转移如佩吉特病（Paget's disease）及骨折等骨病。根据来源不同，ALP的同工酶分为肝型、骨型、胎盘型和小肠型，检测ALP同工酶有助于区分是肝脏损伤还是其他非肝病因。GGT主要存在于肝内毛细胆管，GGT升高提示胆管损伤，最常见于慢性胆汁淤积者、长期大量饮酒者和非酒精性脂肪性肝病者。酗酒者在其戒酒后GGT水平可随之下降。中度GGT升高也可见于急慢性病毒性肝炎、药物性肝炎患者，GGT持续升高提示病毒活动或者病情恶化。另外，在胰腺炎、胰腺恶性肿瘤患者中也可有GGT轻度升高。GGT在肝脏中含量丰富，不存在于骨骼中，因此其肝脏特异性较好，结合ALP可以辅助鉴别肝脏疾病。当GGT水平正常，而ALP明显升高时，提示其来源不是肝脏，这对鉴别儿童胆道疾病如先天性胆道异常、遗传代谢性肝病可能有特殊意义。GGT同工酶在鉴别肝癌方面具有意义，但是目前仍缺少可以临床广泛应用的测定方法。GGT和ALP同时明显升高主要见于胆管损伤和肝内外胆汁淤积，亦可见于肝脏占位性病变。我国有关胆汁淤积管理共识指出，ALP水平高于1.5倍正常值上限，同时GGT水平高于3倍正常值上限可诊断胆汁淤积性肝病。需要注意的是在一些特殊胆汁淤积性肝病如进行性家族性肝内胆汁淤积（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）1型和2型及良性复发性肝内胆汁淤积（benign recurrent intrahepatic cholestasis，BRIC）中，GGT可不升高。最后还应注意，巨酶血症（macroenzyme）亦可导致孤立性GGT或AST升高，其机制尚不十分清楚，可能是由于与免疫球蛋白等大分子物质形成复合物，导致其半衰期延长，因而在血液中被检测到的活性升高。可通过将血样冷藏过夜或经聚乙二醇沉淀后复测，如果检测值恢复正常或明显降低，有助于诊断本症。血清胆红素分为结合胆红素（直接胆红素，direct bilirubin，DBil）和非结合胆红素（间接胆红素，indirect bilirubin，IBil），除新生儿期外，非结合胆红素约占血清总胆红素（total bilirubin，TBil）的70%。在总胆红素升高的患者中，根据结合胆红素与总胆红素的比例（DBil/TBil）可以协助鉴别黄疸类型。DBil/TBil<20%提示溶血性疾病：溶血、血肿再吸收等情况下，胆红素水平以非结合胆红素升高为主，尤其当ALT、AST和ALP水平正常或接近正常时，则可以排除肝细胞受损。DBil/TBil在20%～50%提示可能存在肝细胞损伤，尤其是当总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素三者均升高时。失代偿期肝硬化、肝癌也可能出现此类胆红素代谢异常。DBil/TBil>50%提示胆汁淤积性疾病：结合胆红素升高表明存在肝细胞损伤、胆管损伤或胆道系统阻塞，胆汁淤积导致胆汁流量下降，可溶性的结合胆红素通过尿排泌，所以高结合胆红素血症时可出现尿色加深；而胆道系统梗阻时由于粪便缺少胆红素而颜色变浅。孤立性非结合胆红素升高最常见于Gilbert综合征，这是一种常染色体隐性遗传的先天性疾病，人群发病率5%～8%，不影响肝脏功能。一般总胆红素不超过51 μmol/L，而结合胆红素小于5 μmol/L，禁食或合并其他疾病时，胆红素水平可进一步升高。如果患者合并贫血，则需要通过其他检查来排除溶血。如果非结合胆红素升高超过40 μmol/L，则应怀疑Crigler-Najjar综合征等罕见疾病并进行基因检测。孤立性结合胆红素升高的病因复杂，首先应根据一般检查和患者情况排查胆管阻塞性疾病。非胆管阻塞性疾病中，Dubin-Johson综合征和Rotor综合征为常染色体隐性遗传的先天性高结合胆红素血症，其特点是结合胆红素孤立性升高，肝脏酶学检查正常，通过肝脏病理检查可确定诊断。转氨酶水平正常的胆红素异常常见于重型肝炎。肝细胞大量坏死，转氨酶由于已经维持一段时间的升高状态，从而进行性耗竭，转氨酶不高，同时由于肝细胞处理胆红素的能力降低，胆红素升高，常大于正常值两倍，这种转氨酶不高、胆红素异常的情况称为“胆酶分离”，是病情恶化的标志。参考文献：（上下滑动查看更多）
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