近年国内外诸多基础及临床研究证实：糖尿病慢性血管并发症的发生不仅与长期高血糖有关，而且与血糖波动性增加有关，血糖波动性越大，糖尿病慢性并发症的发生率越高，预后越差。对于糖尿病患者而言，血糖波动造成的危害甚至比单纯高血糖更加严重，因此，在糖尿病的治疗策略上，我们既要有效控制高血糖，又要尽量避免低血糖，减少血糖波动。「血糖波动」又称「血糖变异性」，是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，包括 1 天之内患者血糖变化以及非同日的血糖变化。事实上，正常生理状态下机体的血糖也有一定的波动，只是波动的幅度不大。正常人空腹血糖一般保持在 3.9 ~ 6.1 mmol/L，进餐后 0.5 ~ 1 小时血糖浓度达到高峰，但一般不超过 10.0 mmol/L，之后开始下降，餐后 2 小时血糖一般不超过 7.8 mmol/L，2 ~ 3 小时后血糖回落到餐前水平，一天内血糖波动的幅度小于 2.0 ~ 3.0 mmol/L。人体血糖之所以能够保持相对稳定，有赖于体内有一套非常精细的神经内分泌调节系统。糖尿病人之所以容易出现血糖波动，这里面既有内因，又有外因，内因是患者胰岛功能较差，自身胰岛素分泌不足，使其对血糖的调节能力明显下降；外因是病人饮食不当、缺乏运动、治疗方案不合理、用药依从性差、熬夜失眠、发烧感染、气候骤变等等，这些因素构成了血糖波动的外在诱因。进餐不定时定量，经常饥一顿饱一顿，或者暴饮暴食、空腹酗酒，均会导致血糖忽高忽低。吃的多活动少，尤其是饭后不运动，很容易引起餐后血糖上升；而如果运动强度太大、运动时间过长，又容易引起低血糖。药物选择不当、剂量不合适（过量或不足）、药物用法不对，也会造成血糖忽高忽低、反复波动。患者不遵守医嘱，擅自调整、更换或减停药物，是导致血糖忽高忽低的一个常见原因。紧张、焦虑、熬夜、失眠等负性情绪，均可引起交感神经兴奋，体内升糖激素分泌增加，引起血糖升高。气候骤变也会引起血糖波动。冬季寒潮来袭，体内肾上腺素大量释放、肝糖原输出增加，常常导致血糖升高。急性感染、发烧、外伤、手术、急性心梗、脑卒中等应激因素，均可导致血糖升高。许多药物（如糖皮质激素、利尿剂、抗精神病药物等）均可影响血糖，尤其是糖皮质激素，长期大剂量应用可导致血糖显著升高。如前所述，导致血糖波动的因素众多，为了减少血糖波动，必须注意保护和改善患者的胰岛功能，充分协调好饮食、运动、用药、心理、监测等各个方面，而不能单纯依赖于某一方面。具体措施如下：① 进食规律：定时定量进餐，提倡少吃多餐，避免暴饮暴食，尽量不喝稀饭、不吃高升糖指数（GI）的食物；② 运动规律：每日坚持运动，避免两天打鱼三天晒网，注意运动强度不宜太大，防止出现低血糖；除了改善生活方式，合理用药对维持血糖平稳正常也很重要。双胍类、а-糖苷酶抑制剂、SGLT-2 抑制剂、DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂等药物低血糖风险较小，单独应用时一般不会导致低血糖。尤其像 DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂均属于葡萄糖依赖性的「智能型降糖药」，只在高血糖时发挥降糖作用，低血糖时不起作用，安全有效。空腹血糖升高的原因主要有二：一是因为「黎明现象」，二是「苏木吉反应」，前者是因为在黎明前后体内升糖激素分泌增加，导致空腹血糖升高，这种情况只需适当增加晚餐前（或睡前）降糖药物的用量即可；后者是因为患者夜间发生低血糖后，引起清晨空腹血糖反跳性升高，这种情况则需适当下调晚餐前（或睡前）降糖药物用量或建议病人睡前少量加餐，以预防夜间低血糖发生。另外，在药物选择上，以往通常采取睡前注射中效胰岛素（NPH）的方法来控制空腹血糖，但由于 NPH 作用时间相对较短（不能覆盖 24 小时），且血药浓度不平稳（存在小高峰），容易引起夜间低血糖及清晨反跳性高血糖，致使血糖波动性增加。如今我们可以采用长效胰岛素类似物，如地特胰岛素、甘精胰岛素、德古胰岛素等，其血药浓度平稳，作用持久，可以很好地模拟基础胰岛素分泌，可以有效降低基础血糖（尤其是空腹血糖），减少血糖波动。餐后高血糖是导致血糖波动最主要的原因。避免餐后高血糖的方法除了前面提到的生活方式干预之外，在药物选择上应优先使用侧重降低餐后血糖的降糖药物，如格列奈类、a-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、速效胰岛素类似物和短效 GLP-1 受体激动剂等，这些药物不仅降低餐后血糖效果比较好，并且低血糖风险较小，可以有效减少血糖波动。对于胰岛功能完全（或近乎）衰竭的糖尿病患者（如 1 型糖尿病或晚期 2 型糖尿病），如果采用每日两次早、晚餐前注射预混胰岛素的治疗方案往往效果不佳，这是因为这种给药方式不符合生理性胰岛素分泌模式，胰岛素作用与血糖浓度的同步性差，因而容易造成血糖忽高忽低。对于这类病人我们可以采用符合生理分泌模式的「三短一长」（三餐前打短效、睡前打长效）胰岛素强化治疗或胰岛素泵治疗，尤其是戴泵治疗，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，在血糖得以良好控制的同时，又可显著降低血糖的波动。为防止血糖大幅波动，对药量调节应十分谨慎，每次调整幅度不宜过大，以免发生低血糖。尤其需要注意的是：调整用药不能凭自觉症状，必须在血糖监测的指导下进行。设定降糖目标应当个体化、因人而异。如果血糖控制过严，势必会增加低血糖的风险，而低血糖又会引起血糖反跳性升高，进而造成血糖显著波动。包括全天多点血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c），如果有条件，还可进行持续动态血糖监测（CGM），并测定 TIR，TIR 是「Time in range」的缩写，是指血糖在目标范围内的时间或血糖处于目标范围内（注：通常为 3.9 ~ 10.0 mmol/L) 时间的占比，它可以很好地反映病人血糖波动的情况。TIR 越高，说明患者血糖波动越小、控制越平稳；TIR 越低，说明血糖波动越大、越不稳定，患者血糖控制的质量较差。通过系统的血糖监测，可以全面掌握病人血糖变化情况，指导药物调整，为血糖平稳达标提供有力的保障。
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