甲亢容易复发？一文总结5大可能导致复发的影响因素以及治疗方法

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这些影响因素和治疗方法你知道吗？

 

作者｜补适

病例简介

42岁男性，因“心悸10年，加重伴咳痰2天”入院。

10年前，因心悸、乏力就诊，行检查后诊断为“甲状腺功能亢进症”，给予“丙硫氧嘧啶”治疗，具体剂量不详，病程中剂量多次调整。

2年前在医生指导下停药，停药后未再复诊，自诉无心悸、乏力发作。2天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，伴发热，最高体温38℃，伴心悸，为进一步诊治门诊就诊，门诊查甲功提示：FT3 43.20 pmol/L，FT4 66.80 pmol/L，TSH 0.02uIU/mL。血常规：白细胞计数12.1×10¹²/L。初步考虑诊断“甲亢复发 肺炎”。

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称“甲亢”，是由于甲状腺合成或分泌过多甲状腺激素而导致的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，病因主要为Graves'病（GD）。

GD甲亢患者在经过系统的ATDs治疗，停药后血清TSH、 FT3、 FT4维持在正常水平1年以上，称为GD缓解（remission）。

甲亢复发是指按正规药物治疗 2 年以上，达到治愈标准，停药后症状再现称为复发（relapse）。治疗甲亢的方法主要有ATD、放射性碘、手术。ATD具有无创、方便、使用经验丰富的优点，常作为甲亢的首选治疗方法。然而其也有白细胞减少、肝功能损害、疗程长、缓解率低、复发率高等缺点。复发率高低在患者之间有很大的差异性，因此针对复发的影响因素学者们进行了不少研究。

甲亢复发的可能影响因素

年龄和性别：多项研究表明，发病年龄越小，甲亢的缓解率越低。流行病学研究显示，GD的女性发病率高于男性，但是男性GD患者停用ATD药物治疗后的复发风险相比于女性要高。

生活方式：

1）吸烟：欧洲、亚洲的研究显示吸烟者比非吸烟者有更高的GD甲亢复发风险，戒烟可预防GD患者停药后的复发。

2）高碘饮食：碘是合成甲状腺激素的原料，故高碘饮食如经常食用海产品，含碘药物如胺碘酮，可能促使甲亢复发。

3）精神、应激因素：精神创伤、精神紧张、工作学习压力，外伤、感染等应激反应，均是甲亢复发的诱因。

家族史：多项研究报道GD具有明显的家族聚集性。一项meta分析指出，CTLA4多态性（rs231775）、CD40多态性（rs745307、rs11569309、rs3765457）、HLA多态性（DRB1*03、DQA1*05、DQB1*02）等与ATD停药后GD患者的高复发风险相关。

眼病、甲状腺肿、甲功与TRAb：研究发现，合并甲状腺相关眼病、更严重的甲状腺肿大、发病时更高的甲状腺素水平以及血清高滴度TRAb均预示着ATD治疗停药后的高复发率。TRAb滴度是临床上评估停药与监测病情复发的重要指标，TRAb高滴度的患者，停药后复发的概率更大。国内外的多项研究显示，停药时TSH偏高或高于正常的患者，其停药后的复发率更低。

ATD治疗不规范：

1）患者服药依从性欠佳，未遵医嘱用药或定时复查。缓解停药后未规律复查。2）医生处方药物剂量不足，疗程不够，抗体阳性时停药。

复发的治疗方式

复发甲亢的治疗方式仍然是放射性碘治疗、甲状腺切除术以及第二次ATD治疗，选择方式需根据患者的实际情况进行个体化选择。

放射性碘治疗、手术治疗：如具有前述复发危险因素的患者，当出现ATD停药后复发，更推荐放射性碘治疗或甲状腺切除术治疗。2018年欧洲甲状腺协会（ETA）碘指南建议，当规范的ATD治疗达12～18个月时，如TRAb仍持续呈高浓度的患者，可建议选择放射性碘治疗或甲状腺切除术。

这两种治疗策略虽然对治疗甲亢有效，但都可能产生永久性甲状腺功能减退，并需要终身补充左旋甲状腺素（LT4）进行替代治疗。接受了这两种治疗方案的患者即便甲状腺毒症症状缓解，仍需要密切监测甲状腺功能的变化。

第二次ATD治疗：多项研究显示对GD甲亢复发患者给予患者第二疗程的MMI治疗，缓解率有所提高。如患者除了吸烟无其他复发危险因素，停药前MMI剂量较低且TSH升高的患者，可考虑第二疗程ATD治疗。

治疗前需告知患者戒烟，健康宣教。在第二次ATD治疗中，维持剂量可适当增加，如甲巯咪唑10～15mg/日，丙硫氧嘧啶100～200mg/日。疗程较前次延长，至少1.5～2年。治疗期间监测TRAb，未转阴勿停药。和首次治疗时一样，都需要密切监测ATD的不良反应，告知患者定期复查血常规、肝功能，如出现发热、咽痛、皮疹、黄疸、粪便颜色变浅等，应立即停药就医。

长期低剂量ATD维持治疗：不少研究发现，长期低剂量ATD治疗具有安全、有效、便宜的优点，也可增加永久缓解率。既往研究证实，放射性碘治疗会导致GD眼病的新发或恶化。对于合并眼病的GD患者，低剂量MMI比放射性碘治疗更有效、安全。综上，对于有放射性碘治疗、手术禁忌症的病人，或是不能接受这两种治疗方式的，可考虑长期低剂量ATD维持治疗。

小结

甲亢作为一种需要长疗程用药的慢性疾病，根据患者制定个体化方案，并告知规律用药，及时复查的重要性，做好健康宣教，尽量规避可避免的甲亢复发危险因素。如甲亢复发，针对不同情况，选用合适的方案。

参考文献：

[1] 刘梦思, 刘佳, 王广. 抗甲状腺药物治疗后Graves甲亢复发患者的治疗方案选择[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 35(10):903-906.

[2] 欧阳灿辉, 张弛. 甲状腺功能亢进症复发影响因素的研究进展[J]. 山东医药, 2020, 60(5):4.

[3] 邹大进.甲亢复发的精准治疗.第22次全军内分泌代谢病学术⼤会.2019

责任编辑｜肖潇

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