先睹为快！最新亚太地区专家共识：CGM如何应用于糖尿病管理

编者按：

随着对糖尿病研究的深入，血糖监测也经历了一系列的发展，从多点血糖监测、糖化血红蛋白到最新的连续血糖监测（CGM）。虽然临床研究证实CGM在某些糖尿病患者中有独特的优势，但亚太地区目前尚缺乏CGM应用的区域性专家共识。因此，来自8个亚太国家/地区的13位糖尿病专家齐聚一堂，以临床循证医学证据为基础，结合区域特点，提出了亚太地区CGM在糖尿病管理中应用的专家共识。参与的中国大陆地区专家包括北京大学人民医院的纪立农教授，天津医科大学朱宪彝纪念医院的陈莉明教授和上海交通大学附属第六人民医院的包玉倩教授。该共识近日发表在Diabetes Res Clin Pract杂志，给亚太地区临床医务工作者者提供了宝贵的指引。

共识要点预览

因人制宜，不同糖尿病患者群的CGM目标不同

精准定位，哪些患者可能从CGM中获得最大益处

规范操作，标准CGM数据解读步奏

举足轻重，血糖监测在糖尿病管理中不可或缺

血糖监测是糖尿病管理最重要的组成部分之一，它为糖尿病治疗方案的调整和生活方式的干预提供了依据。

糖化血红蛋白（HbA_1c）是公认的血糖监测金标准，反映了过去2~3个月的平均血糖水平。但HbA_1c无法体现很多重要的血糖信息，例如日常血糖变异性和高血糖/低血糖的频率。并且，当患者合并某些疾病（如贫血、血红蛋白病和严重失代偿性肝病等）时，HbA_1c并不可靠。因此，HbA_1c需要配合其他血糖指标以更好地指导临床治疗。

血糖自我监测（SMBG）和连续血糖监测（CGM）可提供多点的血糖信息，弥补了HbA_1c的局限性。然而，SMBG需要重复多次采血，因此患者的依从性很差。而近年出现的CGM提供了随时间变化的血糖曲线概览，临床研究和实践都证实其在药物调整和生活方式干预中起了积极的作用。因此，美国临床内分泌医师协会（AACE）建议对所有接受强化胰岛素治疗的或出现反复低血糖的糖尿病患者使用CGM。

因地制宜，亚太地区需要自己的专家共识

虽然CGM在糖尿病管理中的积极作用已经得到广泛认可，但CGM在亚太地区因为一些障碍并没有被广泛地采用。首先，有效和安全地使用CGM要求糖尿病患者接受相关培训，但是亚太地区糖尿病患者的文盲率高，健康知识匮乏。流行病学调查估计亚太地区约有2.27亿人2型糖尿病患者，但其中一半未被确诊或知晓。其次，某些亚太国家不为CGM提供任何报销，这使得大多数患者无法负担CGM。第三，亚太地区缺乏使用CGM的专业医疗保健专业人员。

因为以上特殊的区域情况，亚太地区需要制定自己的CGM应用专家共识，以更高效地服务于该区域的糖尿病患者。因此，8个亚太国家/地区（澳大利亚、中国大陆、中国香港、马来西亚、新加坡、韩国、中国台湾）的13位糖尿病领域的专家通过对CGM的现有文献和指南的审查，讨论制定了一份亚太地区CGM应用专家共识：细分了亚太地区不同糖尿病人群的CGM控制目标；优化CGM在糖尿病患者中使用；标准化了CGM数据的解读步奏。

提纲挈领，亚太地区专家共识要点概要

参会的专家们对2019年以来关于CGM的指南、共识文件和临床研究进行了审查后提出了以下共识。

1

因人制宜，不同糖尿病患者群的CGM目标不同

1.1亚太地区成人1型糖尿病或2型糖尿病患者CGM控制目标

平均血糖<154 mg/dl

2级高血糖（>250 mg/dl）<5%

1级高血糖（>180 mg/dl）<25%

目标范围内血糖（70~180 mg/dl）>70%

1级低血糖（54~69 mg/dl）<4%

2级低血糖（<54 mg/dl）<1%

血糖变异性（%CV）≤36%

1.2亚太地区年老体弱和高危糖尿病人群的CGM控制目标

体弱的老年人和高危糖尿病患者的预后较差，高龄或严重糖尿病合并症或并发症的存在使得患者的低血糖感知和认知功能下降，严重低血糖风险上升。因此需要放宽对该人群的血糖控制目标。

2级高血糖（>250 mg/dl）<10%

1级高血糖（>180 mg/dl）<50%

目标范围内血糖（70~180 mg/dl）>50%

1级低血糖（54~69 mg/dl）<4%

2级低血糖（<54 mg/dl）<1%

1.3亚太地区1型糖尿病、2型糖尿病或GDM孕妇的CGM控制目标

高血糖（>140 mg/dl）<25%

目标范围内血糖（63~140 mg/dl）>70%

1级低血糖（<63mg/dl）<4%

2级低血糖（<54 mg/dl）<1%

2

精准定位，哪些患者可能从CGM中获得最大益处？

共识建议使用CGM的人群可以概要地分为两大类：使用胰岛素强化治疗的1型或2型糖尿病患者和使用基础/预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者。

2.1 CGM在正在使用胰岛素强化治疗的糖尿病患者中的应用

所有接受强化胰岛素治疗（每日多次注射胰岛素或胰岛素泵）的1型糖尿病或2型糖尿病患者建议持续或间歇使用CGM，优先考虑血糖控制不佳的亚组。（证据级别：A）

低血糖高风险（频繁/严重/夜间低血糖症或无症状低血糖）人群。（证据等级：A）

建议1型糖尿病患者在确诊后尽早开始使用CGM。这有助于：1.降低HbA_1c水平、血糖变异性和低血糖发作；2.教育和改善患者包括饮食或运动在内的生活方式；3.优化治疗方案。（证据等级：B）

斋月期间禁食并接受强化胰岛素治疗的1型糖尿病或2型糖尿病患者。（证据等级：B）

接受强化胰岛素治疗的1型糖尿病孕妇应考虑使用CGM，以改善母婴结局。（证据等级：A）。

有限的证据支持在接受强化胰岛素治疗的2型糖尿病或GDM的孕妇中使用CGM。

CGM可能有助于优化强化胰岛素治疗的1型糖尿病/2型糖尿病患者的葡萄糖监测，并改善血糖。（证据等级：B）

2.2 CGM在使用基础/预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者中的应用

和常规血糖监测相比，CGM可以更有效地改善接受基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者的血糖控制、临床结局和生活质量。（证据等级：A）

CGM在接受口服降糖药或预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者中应用的临床证据有限。

CGM对使用基础胰岛素的年老体弱2型糖尿病患者（年龄≥65岁）有利，源于低血糖的监测。（证据等级：B）

CGM有利于改善合并慢性肾病患者（尤其是晚期患者）的血糖。（证据等级：B）

斋月期间禁食并使用基础胰岛素的2型糖尿病患者应该考虑使用CGM。（证据等级：B）

2型糖尿病的孕妇可以考虑使用CGM，但仍需要更大规模的研究来进一步确定CGM是否可以改善孕产妇和新生儿的结局。（证据等级：B）

妊娠糖尿病（GDM）患者可以考虑使用CGM。（证据等级：B）

2.3关于使用远程医疗和远程CGM优化糖尿病管理的共识声明

对于使用CGM的1型糖尿病或2型糖尿病患者，可在常规门诊随访之间使用远程医疗和远程监控，这可能有助于改善患者的血糖和提高糖尿病的管理水平。（证据级别：B）

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规范操作，标准CGM数据解读步奏

在亚太地区，因各种原因，临床医生和患者在CGM数据解读方面缺乏足够的经验。为了解决这个问题，专家委员会提出了一套适合于初级保健机构的简化步奏，以保证获取稳定可靠的CGM数据。

简化的方法包括四个步骤（见下表）：

在使用CGM前进行患者教育，以确保获取可靠的CGM数据；

审查核心的CGM指标：首先关注TBR以确定低血糖的时间、模式和原因，然后是TIR和TAR；

审查每日和总体血糖曲线中的关键数据，并评估治疗和患者因素；

确定临床问题，调整治疗计划和改变生活方式，教育患者，并制定最佳的随访计划。

未完待续......

亚太地区的有限资源影响了CGM在该地区的广泛使用。为了解决这个问题，该区域的专家依据循证医学证据，结合本地特点，提出了CGM在亚太地区糖尿病患者中应用的专家共识：细分了不同类型患者群体的CGM目标；概述了可能从CGM中获得最大益处的糖尿病人群；制订了简单明了的CGM操作步奏，给区域内的临床医生提供了可操作的、具体的指引。

虽然该共识解决了CGM临床应用的大部分问题，但仍有更多的临床问题需要解决。其中包括：如何解决CGM的警报疲劳；如何整合CGM与胰岛素输送系统；如何纳入GRI等新的血糖控制指标；如何将CGM的使用扩大到其他人群，如住院患者、视力受损或有其他残疾的个人等。这些问题都需要临床和科研工作者们进行更多精心设计的临床研究以解决。

参考文献：P K Kong A,Lim S,Hyun Yoo S,et al.Asia-Pacific consensus recommendations for application of continuous glucose monitoring in diabetes management[published online ahead of print,2023 May 15].Diabetes Res Clin Pract.2023;110718.doi:10.1016/j.diabres.2023.110718

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）