编者按
冉兴无 教授
四川大学华西医院
中国糖尿病足现状与疾病负担
中国糖尿病疾病负担重
众所周知，中国是全球糖尿病负担非常沉重的国家之一。我国糖尿病患病人数世界第一，且患病率呈上升趋势，由2013年的10.9%上升到2015年的12.8%。2017年数据显示，中国20~79岁人群中，有84万人死于糖尿病。我国每年要投入1700多亿美金用于糖尿病管理，约占中国医疗总支出的13%。
导致我国糖尿病疾病负担沉重的原因是糖尿病的知晓率、治疗率、达标率都很低。研究数据[1]显示，我国糖尿病的知晓率仅为39.7%，主要是由于糖尿病前期患者、年轻患者、农村地区患者未得到及时确诊；知道自己患病且接受治疗者仅不到50%；接受治疗并最终达到有效血糖控制者也不足50%。所以，对于中国糖尿病患者来说，最终能够有效控制血糖的人群比例非常低。
糖尿病足的管理现状
糖尿病足是指糖尿病引起的周围神经神经病变（DPN）和周围血管病变导致的足部疾病，主要表现为感觉障碍、溃疡和感染。糖尿病足发病的两大病理生理机制为DPN与糖尿病下肢动脉病变（LEAD）。
DPN是糖尿病最常见的并发症，中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率低，超过2/3患者未做过DPN筛查，近1/3感觉缺失患者未治疗[2]。
LEAD是2型糖尿病常见的慢性并发症之一。糖尿病性LEAD有其独特的特点：病变广泛，不仅有大动脉、中动脉，更多涉及膝下中、小动脉，主要表现为血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞，是导致糖尿病患者足溃疡发生、致残及致死的主要原因之一。China DIA-LEAD研究显示，我国50岁以上的2型糖尿病患者中，LEAD患病率为21.2%，其中既往诊断10.6%、新诊断为11.8%、漏诊率为55.7%[3]。从我国流行病学调查结果来看，糖尿病患者LEAD患病率高与年龄较大、高血压、血脂异常、吸烟等多个危险因素的簇集、风险增加有关。但糖尿病患者LEAD的诊断率和治疗率较低，达到指南推荐的血糖、血压和血脂控制目标者仅占55.0%、28.2%和42.5%[3]。按照指南推荐，LEAD二级预防给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂治疗、RAS抗高血压治疗和扩血管治疗，但实际情况是仍有超过一半的人群未服用抗血小板和扩血管治疗药物。
另外，随着我国人口老龄化趋势加快，与之相关的慢性难愈性创面的发生率还会进一步增加。研究[4]表明，急性创面的发生率由67.5%降至22.8%，而糖尿病足创面发生率由4.9%升至33.3%，糖尿病性慢性皮肤溃疡已成为我国慢性创面的主要原因。
中国糖尿病足的管理现状
共识、指南、书籍
1996年，中华医学会糖尿病学分会（CDS）成立了糖尿病足病学组，并于2012年更名为糖尿病足病与周围血管病学组。在这20余年间，几代糖尿病足病工作者致力于普及糖尿病足的相关基础知识，制定糖尿病足溃疡（DFU）及相关疾病诊疗的指南、共识，推广DFU诊疗新技术及树立多学科协作诊疗的理念，协助有条件的医院建立多学科协作诊疗的糖尿病足诊疗中心，使得我国DFU诊疗工作取得了巨大的进步。2015年出版了《糖尿病足病规范化诊疗手册》并在全国推广。
人才培养
为加强糖尿病足病规范化诊疗培训，糖尿病足病学组在四川、重庆、广西、广东、上海、北京、天津、江苏、黑龙江、安徽、山东等省市举办培训班，培训相关医务人员3000余人。
在青年人才培养方面，CDS积极推进“中国糖尿病临床卓越项目-CIDEA”的开展，由全国16位专家带组推进5大学术专题组和内分泌亚专科建设（包括：糖尿病足及下肢病变组），在全国218个城市为近250名中青年医师开展培训，加强能力建设和提升。
新技术开展
近年来，我国陆续开展了超声清创术、负压封闭引流、自体富血小板凝胶、自体干细胞移植等新技术。
MDT团队建设
对于糖尿病足病患者的规范化管理，国内外指南均强调多学科协作（MDT）的重要性。因为MDT才能保证在提高治愈率的同时，降低截肢率和死亡率。为此，华西医院成立了包括糖尿病专科医师、糖尿病教育护士、血管外科医师、骨科医师、矫形外科医师、普通外科医师、创面外科医师、足踝外科医师、血管影像医师及感染科医师等组成的糖尿病足MDT团队。形成对糖尿病足及糖尿病外周动脉病变的立体诊治模式，使糖尿病足病患者及早获得科学合理的治疗，降低截肢率和减少医疗费用。在MDT的管理模式下，DFU愈合率从42.3%升至70.2%，大截肢率降低18%。另外，华西医院也率先创建了糖尿病足患者的“双向转诊模式”。双向转诊模式是指三级医院和社区卫生服务中心之间开通双向转诊通道，经过三级医院诊疗且病情稳定的糖尿病患者可以转入社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心对患者进行管理、随访，疑难、危重、病情不稳定的糖尿病患者则转入三级医院诊治。
成果
首都医科大学宣武医院谷涌泉团队的“糖尿病下肢缺血外科治疗的临床研究”科研成果获2015年度中华医学科技奖一等奖（2016.1.30）；四川大学华西医院冉兴无教授团队的“糖尿病足及糖尿病外周动脉病变的临床诊治及基础研究”获得2015年度四川省科技进步奖一等奖（2016.7.7）；中国人民解放军总医院付小兵院士团队的“中国人体表难愈合创面发生新特征与防治的创新理论与关键措施研究”科研成果获得了2015年度国家科技进步奖医药类一等奖（2016.1.8）。
中国糖尿病足管理之对策
糖尿病足是糖尿病常见的慢性、难治性的严重并发症，其诊治任重而道远。随着对糖尿病足病认识的深入和科技的进步，国内外对糖尿病足诊治的理念和技术也在不断更新。近年来，我国糖尿病足诊治取得了长足进步，但与国际先进水平相比仍存在差距。对于我国糖尿病足病未来的发展。需要重点关注以下几点：
重治疗，更重预防
构建我国糖尿病患者高危足筛查、分级及干预规范流程
糖尿病高危足是糖尿病足病的前期状态，指糖尿病患者足部并发严重的周围神经病变和/或周围血管病变，或同时伴有足畸形，存在发生DFU的危险，但尚未破溃形成糖尿病足或既往糖尿病足已愈合。有研究显示，对高危足进行早期干预，可以预防约50%的糖尿病足或截肢的发生。因此，高危足状态在糖尿病足病发生过程中具有重要。目前，由于我国糖尿病患者人数众多，高危足的筛查、分级和干预尚未广泛普及，管理模式也尚在探索阶段，其筛查和后续综合管理缺乏可操作的规范。2017年我国学者以国际糖尿病足工作组（IWGDF）的指南和规范为基础，结合我国的实际情况，通过德尔菲咨询法，建立糖尿病患者高危足的筛查、分级及干预规范流程，以期为糖尿病高危足的综合管理提供框架[5]。
建立LEAD阶梯式筛查并完善糖尿病足规范化诊治体系
周围动脉病变（PAD）是指除冠状动脉和脑血管外的其他动脉发生的狭窄、闭塞性病变，常导致远端组织出现相应缺血性痉挛或坏死，LEAD是其中一种。LEAD不仅是糖尿病足发生的危险因素之一，还是导致糖尿病足患者截肢的独立危险因素之一；更重要的是，PAD可增加患者心血管事件发生风险和病死率。因此，为了预防糖尿病足的发生和降低截肢率及减少心血管事件发生率和病死率，必须加强糖尿病患者PAD的筛查并给予规范化管理（下图）。
补短板，强调规范
目前疫情防控呈常态化，使本已复杂的DFU诊治更加具有挑战性，特别是DFU感染本身会增加截肢与死亡风险，这就对此特殊形势下糖尿病足患者的临床诊治工作提出了新要求。在疫情期间，由CDS糖尿病足与周围血管病学组所制定《新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病足患者规范化诊治专家建议》，提出了四项原则，分别为：（1）首诊排查，及时上报原则；（2）及时就近诊疗、区域协作、互联网+管理；（3）多学科协作诊治原则；（4）加强患者及医护人员防护原则。其中，互联网+模式为远程医学管理糖尿病足病带来了可能，在国内外均进行了尝试。该技术可对基层的医务人员提供专业技能培训；对于病情较轻的患者，可以在专科医师的指导下远程居家诊疗；对于严重干性、湿性坏疽或危及生命的感染的DFU患者，可进行术前的远程评估、交流与治疗方案探讨，使DFU管理得到无缝对接、顺利转诊。
加强年青人才培养，重视足病人才梯队建设
我国DFU感染细菌谱也在发生改变，为提高我国医护人员对DFU感染的管理，CDS、中华医学会细菌感染与耐药防治分会举办了DFU感染临床医师培训系列会议。该系列培训于 2021年3月28日正式启动，2022年10月16日结束，通过线上结合线下的形式进行，线下有56家糖足中心165名糖尿病足医务工作者、线上有超30 000人次学习。
由西部精神医学协会发起的“石药LEADING科研基金项目”于2020年正式启动。该基金项目的宗旨是支持中青年临床医生开展糖尿病血管病变及糖尿病足病相关临床和基础方面研究课题，以进一步积累更多中国证据，培养更多高水平的研究人才，搭建学术交流平台，共同推动中国糖尿病并发症领域研究水平的整体提升。
加强多学科协作团队建设，探索多学科融合（MIT）
糖尿病足创面的管理涉及内分泌代谢科、感染科、骨科、血管外科、烧伤科等许多领域，其治疗需要借鉴相关学科在代谢调控、感染处理、创面治疗、血管成型等方面的学术技术优势，是需要多学科多专业医师共同处理的疾病，故多学科融合（MIT）模式组建慢性创面团队并开展工作已成为国家重大需求。2020年四川省开始筹备并于2021年正式成立了四川省医学会创面修复专业委员会，这是全国首个医护一体的MDT创面修复专业学术组织。该学会在全国率先进行学科融合并开展工作，整合省内更多优秀的创面修复团队，如骨科、烧伤科、伤口护理、血管外科等多学科医务人员，更加深入地探讨以慢性创面修复为核心的多学科协作发展模式，为未来创面修复专科体系的搭建和发展提供更多的蓝本和四川经验。
加强新技术研发，开发新产品并转化用于临床
近年来，我国在糖尿病足病诊治方面涌现出一些新技术，也有一些技术得到转化并上市，但总体来讲仍然稀少。对于糖尿病高危足的管理，2019 IWGDF指南推荐使用有减压作用的治疗鞋、处方定制鞋具、鞋垫等用于预防足溃疡发生。我国尚缺少自主研发的用于预防DFU发生或复发的专用鞋和鞋垫。未来需要自主研发护足鞋和鞋垫并转化。
结语
我国DFU的诊治取得较大的进步，但目前陷入“瓶颈”阶段。为了进一步降低DFU的致残、致死率，必须做到降低DFU的发病率与复发率。因此，我们必须树立理念创新、模式创新、技术创新，基于政府、学（协）会层面，出台相关的政策、措施，加速推进我国DFU人才体系建设，并培养一批具有人文情怀的糖尿病足病领军人才，进一步推动我国糖尿病足病防治工作，最终建立一套符合我国国情的完整的糖尿病足防治体系，使我国糖尿病足病工作更上一个台阶。
参考文献
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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