血液透析患者低血压的管理

编者按：透析中低血压（Intradialytic Hypotension, IDH）是血液透析患者常见并发症，IDH频繁发生显著增加CVD、住院率、全因死亡率。7月5日至8日在湖南长沙举行的中华医学会肾脏病学分会2023年血液净化论坛（BPF 2023）上，陆军军医大学第一附属医院（西南医院）肾脏内科赵洪雯教授以“液透析低血压”为主题进行报告。肾医线特邀赵教授撰文，与读者分享如何对IDH进行管理。

透析中低血压（Intradialytic Hypotension, IDH）是血液透析患者常见并发症，发病率约为7.5%~69%，IDH频繁发生显著增加CVD、住院率、全因死亡率。IDH患者的神经系统结构异常和脓毒血症应重点考虑。

透析低血压KDOQI定义

SBP较透析前降低≥ 20 mmHg，或MAP降低10 mmHg，血压降低伴有临床事件且需要诊疗干预。通常表现为头晕目眩、肌肉痉挛、恶心、呕吐和呼吸困难，血压下降前可能打呵欠、叹息、声音嘶哑、腹部不适和便意感等迷走神经症状。

IDH的危险因素和病因

危险因素

心血管疾病如心室收缩和舒张功能障碍、缺血性心脏病和心律失常、透析间期体重增长、年龄较大、年龄大于 65岁、糖尿病、女性、透析龄较长、透析前血压就较低、白蛋白较低、BMI较高、严重贫血、自主神经功能障碍。

紧急病因和危险因素

在发生IDH时，要立即评估患者是否存在需要急迫救治的严重疾病，包括全身性感染、心律失常、心包填塞、瓣膜病、心肌梗死、溶血、出血、空气栓塞以及对透析膜或设备管路有反应。存在这些因素时，需要急诊入院诊治抢救。

促发IDH 的主要因素和病因

超滤过快或过度：血管内容量不足超过了血流动力学代偿机制可维持的血压水平，引起低血压，如果超滤（从血管内）去除液体的速率显著快于间质间隙液体补充血管内间隙的速率，则可能发生血管内容量不足。目标体重太低也导致超滤过多。

血浆渗透压迅速下降，促发血管内容量不足主要由于血浆渗透压降低导致细胞外液体进入细胞内，从而使细胞外容量降低。

自主神经功能障碍：健康人血容量下降会导致血压下降，压力感受器激活，继而使传出交感神经活动增加，全身血管阻力和心排血量增加，以尽量减少血压下降。而MHD患者中，50%以上存在自主神经功能障碍。长期存在糖尿病的患者发生自主神经病变的风险特别高，产生的结果是：（1）α-肾上腺素能受体下调，可减少对内源性儿茶酚胺的血流动力学反应；（2）内皮功能障碍，这可损害交感神经活动、减少去甲肾上腺素再摄取并增强炎症反应，从而进一步加重自主神经功能障碍；（3）超滤期间出现交感神经系统活动减少以及副交感神经系统活动增加的反常现象。

心脏储备减少：有心力衰竭、心脏扩大或缺血性心脏病史的患者发生IDH的风险大幅升高。在血流动力学不稳定时，这些疾病可导致左心室功能状态不佳及心脏储备减少。

其他促发因素：使用降压药导致的低血压，以及透析前即刻或透析期间进食导致内脏血管舒张进而导致低血压出现。

IDH的管理

紧急处理方案

降低超滤速率或停止超滤；头低脚高仰卧，脚高于头15~30度；如血压仍未恢复，应补充血管内容量，常用等张盐水、50%高渗葡萄糖溶液、5%碳酸氢钠注射液（糖尿病患者）或白蛋白溶液；氧疗并密切监测生命体征。如仍然持续低血压，应评估潜在严重原因：心肺听诊、腹部触诊、心电图等评估通路是否存在感染，特别注意隐匿性脓毒症、心脏和/或心包疾病及胃肠道出血等。

预防反复发作的分级预防管理

一级方案：

控制盐入量，钠盐每日控制在5 g以内，除非有其他情况必须摄入更多的钠盐。评估血液透析过程中钠制剂的应用量，关注生理盐水预冲量、透析治疗期间生理盐水冲洗量、高渗盐水给予量、透析结束回血时生理盐水使用量、含钠药物使用量。
改善营养状态，增加热量供给，纠正贫血，纠正低蛋白血症等。
透析中禁食，因为外周血管阻力通常在进食后20~120分钟降低。
精细评估调整干体重，对于频繁发生低血压的患者重新评估干体重。
碳酸氢盐透析液，避免醋酸盐透析；透析室温度调为< 24℃，透析液温度<36.5℃。
调整降压药物，由于不同降压药物在透析中清除率不同，对于透析前高血压但透析中低血压患者建议选择可清除的降压药物，如必须使用透析不能清除的药物时，建议透析前停用降压药物，透析后再根据情况补充服用。
评估心功能，特别是评估左心收缩功能，合并心衰患者，可给予强心治疗。
治疗导致低血压的原发病，如心包积液、淀粉样变性等疾病导致持续性低血压。

二级方案：

个体化血容量监测与反馈模式，稳定有效循环血容量。
降低透析效率，如调整血流量＜200 ml/min，透析液流量＜350 ml/min，降低透析过程中溶质的清除速率，避免血浆渗透压下降过快导致血管再充盈不足。
逐渐降低透析液温度，必要时可到34℃，但需注意不良反应。
改变血液透析模式；可调钠透析，单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗，血液透析滤过。
延长透析时间和/或增加透析频率。
采用1.5 mmol/L或更高浓度的钙透析液，但需注意血管钙化问题，避免长期使用。

三级方案：

补充左卡尼汀，因为透析患者普遍存在左旋肉碱不足，透析结束前使用可稳定透析中血压。
试用盐酸米多君。
转为腹膜透析。
有研究透析前给予糖皮质激素可减少IDH因血压下降导致的透析停止次数。

总之：重在预防！

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