给甲亢患者开了甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，主任：现在用没效！

小心陷入异位甲亢的迷圈！

作者丨北京市和平里医院内分泌科主任医师 李昌祁

症状及体征明明显示患者存在甲亢，怎么用甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）治疗，却一点儿效果都没有？

病例摘要

患者老崔，男，45岁，以“心悸、多汗、手抖半个月”为主诉就诊。并伴有失眠、焦虑、肢体无力等症。无胸痛、胸闷、发热、否认有冠心病，高血压、糖尿病等慢性病史。

查体：体温 36.2℃、脉搏 98次/分、心率 20次/分、血压 126/80mmHg。神清，消瘦体型[身体质量指数（BMI） 19.5 kg/m²]，皮肤潮湿，眼球轻度突出，Darymple症（+），Stellwag 征（+）；甲状腺未触及肿大及压痛，心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢肌力3～4级、双侧跟腱反射阳性。双侧病理征可疑阳性，其余无特殊。

实验室检查：甲状腺功能：血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 15.38（3.5-7.0）pmol/L、游离甲状腺素（FT4）22.33（10-22）pmol/L、促甲状腺激素（TSH）0.05（0.35-5.5）μIU/ml、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TgAb）正常；血常规、血沉、C反应蛋白、肝功、肾功、血糖、血脂未见异常。甲状腺彩超示：甲状腺大小正常，胸骨后未见肿大的甲状腺。未见或隐约可见异常血流信号。建议结合临床考虑诊断。

该患者入院后根据其典型病史及临床症状和体征结合血清学检查均符合甲亢的诊断，故给予抗甲药物强化期治疗。予MMI10mg， 一日3次口服，治疗一周临床症状、体征无明显改善。病房责任主治医师查房时，考虑患者对甲硫咪唑不敏感，改用PTU100mg， 一日3次口服，治疗一周临床症状、体征仍无明显改善。

诊治到这儿，主治大夫都懵了，这么明显的甲亢，用这俩药怎么会没效呢？带着疑惑，遂立即提请主任会诊。主任经过认真仔细的查体和询问患者病史及其审阅病例后，原来发现问题出在这儿了……

跟着主任来探“泌”

1、患者临床症状提供首要线索：再经过追问病史，患者又道出经常会出现头晕、头痛，近期还出现看人双影，出现复视现象——颅内病变的线索初露倪端。

2、患者临床体征进一步提供了线索：患者经过粗测双侧视野有缺损，提示颅内有占位病变压迫视神经的可能（如果用眼科眼底镜检查更加清晰明了）。此外，患者虽然甲亢临床症状非常明显，但体表检查双侧甲状腺不肿大，说明甲亢病灶已经异位。

3、辅助检查夯实诊断依据：甲状腺彩超提示，甲状腺大小正常，胸骨后未见肿大的甲状腺。未见异常血流信号。排除异位甲状腺最常见部位——胸骨后；

实验室检查：甲状腺功能血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 15.38pmol/L（3.5-7.0）、游离甲状腺素（FT4）22.33pmol/L（10-22）、促甲状腺激素（TSH）0.05uIU/ml（0.35-5.5）。从上述甲功检查看，FT3、FT4 水平明显增高，但TSH水平明显降低。