成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA),又被称为缓发性糖尿病,1.5 型糖尿病。是指临床早期不依赖胰岛素治疗,以胰岛 β 细胞遭受缓慢的自身免疫损害为特征的糖尿病类型。
该病容易被误诊为 T2DM,在中国的发病率相对来讲较高,与经典 1 型糖尿病及 2 型糖尿病存在差异,其精准分型是精准治疗的前提。
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为何被称作 1.5 型糖尿病?
(2)LADA 的发病具有显著的遗传背景。T1DM 和 T2DM 的易感基因均参与 LADA 的发病。
(3)LADA 患者的血糖及糖化血红蛋白水平介于 T1DM 与 T2DM 之间,血糖波动大于 T2DM。
(4)我国 LADA 患者伴代谢综合征的比例较 T2DM 略低,但高于 T1DM 与健康对照组。
(5)在糖尿病早期(小于 5 年),LADA 视网膜及肾脏病变率与经典 T1DM 相似,低于 T2DM。随着病程延长,LADA 血糖控制更差,其患病率接近甚至高于 T2DM。
基于其临床表现、遗传基因、血糖波动及并发症等情况介于 T1DM 及 T2DM 之间,LADA 被贴切地称作 1.5 型糖尿病。
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LADA 的分类
2021 年美国糖尿病协会(ADA)将 LADA 重新归类为 T1DM 亚型。2022 年发布的《糖尿病分型诊断中国专家共识》及 2021 年发布的《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识》将 LADA 归类为 T1DM 亚型,即缓发性 T1DM。
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临床过程及表现
在非胰岛素依赖阶段,LADA 处于临床早期,患者表现与 T2DM 相似,无典型的「三多一少」高血糖症状,口服降糖药物治疗可以控制血糖,无自发酮症倾向。该阶段胰岛 β 细胞数量下降,存在功能异常,这是疾病进展的关键因素。
当患者胰岛 β 细胞功能显著不足,导致糖尿病痛症或酸中毒,必须胰岛素治疗而进入胰岛素依赖阶段。LADA 进展为胰岛素依赖的时间异质性大,与起病年龄、抗体滴度和多个胰岛抗体阳性有关。
GADA 滴度是 LADA 患者胰岛功能衰竭最强的预测指标。低滴度 GADA 的 LADA 可伴胰岛素抵抗,高滴度 GADA 或多个胰岛素抗体阳性 LADA 的胰岛 β 细胞功能衰退较快,非胰岛素依赖阶段较短。
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诊断标准
2005 年 IDS 的标准将起病年龄定为 30 岁,基于中国数据,诊断标准定为 18 岁。中国 18 岁一下青少年亦存在缓慢进展的自身免疫性糖尿病,称为青少年隐匿性自身免疫性糖尿病(LADY)。
关于胰岛自身抗体阳性,GADA、IA-2A、ZnT8A、IAA 是诊断 T1DM 的重要免疫指标,它作为胰岛自身免疫标志物,可与 T2DM 区别。GADA 是公认的诊断 LADA 最敏感的免疫指标,出现早且持续时间长,对胰岛功能预测价值明确。GADA 是筛查 LADA 的一线抗体,IA-2A、ZnT8A、IAA 是筛查的二线抗体。
注:图片来自《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识 (2021 版)》
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治疗及血糖控制目标
根据 C 肽水平、GADA 滴度、是否合并心肾疾病,选择胰岛素、二甲双胍及可能具有胰岛功能保护或改善心肾结局的降糖药。
胰岛素具有促进胰岛休息和诱导免疫耐受作用,有明确胰岛功能保护作用,当 GADA 高滴度、多个胰岛自身抗体、低 C 肽水平或血糖控制不佳的 LADA 患者,今早启用胰岛素治疗。
DPP-4i 可抑制免疫细胞 CD26 分子 DPP-4 酶活性,无禁忌症的 LADA 推荐应用。
TZDs 可激活细胞内 PPAR,有抗炎免疫调节作用,无禁忌症的 LADA 推荐应用。
GLP-1RA、SGLT2i、双胍类对 LADA 患者胰岛功能保护作用无可利用的数据或资料,但其具有改善胰岛素抵抗、保护心肾、保护心脑血管的作用,当存在合并症时可应用。
此外,维生素 D 具有发挥抗炎免疫调节作用,推荐早期联合应用于 LADA 患者。
磺脲类药物刺激胰岛细胞分泌胰岛素,避免应用。
疾病治疗流程如下:
注:来自《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识 (2021 版)》
血糖控制目标,对于大多数 LADA 患者,共识建议空腹血糖控制在 4.4 ~ 7.2 mmol/L 之间,餐后小于 10 mmol/L。孕期目标是空腹控制在 3.9 ~ 5.3 mmol/L 之间,餐后 1 小时 6.1 ~ 7.8 mmol/L 之间,餐后 2 小时 5.6 ~ 6.7 mmol/L 之间。
[1] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家代谢性疾病临床医学研究中心 (长沙), 周智广, 纪立农, 李霞. 成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识 (2021 版)[J]. 中华医学杂志,2021,101(38):3077-3091
[2] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家代谢性疾病临床医学研究中心, 周智广, 李霞, 纪立农. 糖尿病分型诊断中国专家共识 [J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(2):120-139
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