宽QRS 波心动过速鉴别诊断

 高晓燕王丽平

兰州大学第二医院

临床心电学杂志

病例1 

患者男性，26 岁。因“突发心悸6 小时”于2018 年3 月20 日入院。患者无明显诱因出现心悸，伴胸闷气短，恶心、呕吐数次，入院时脉搏186 次/ 分，血压96/67mmHg。

心肺腹部查体未见明显异常，心电图如图1 所示：心率约186 次/分，QRS 时限143ms，心电轴左偏- 87°，V1导联QRS 波呈qR型，V6导联呈rS 型。

予刺激迷走神经、行食管调搏术，未成功转复，予胺碘酮纠正心律失常，心脏超声未见异常。

复查心电图如下（图2）。持续数小时后患者转复为窦性心律，复查心电图如图3A 所示。

完善术前检查后并于入院后第7 天行心电生理检查及经导管心脏射频消融术，术中标测理想靶点位置在左后分支，并进行消融，术后复查心电图如图3B 所示。

病例2

患者男性，21 岁。因“心悸1 天”于2018 年2 月1日入院。患者入院前因受凉感冒后出现心悸不适，伴气短、恶心、呕吐。

入院时脉搏：192 次/ 分，血压105/68mmHg，心肺腹部查体未见明显异常。

心电图图4 所示：心率约192 次/ 分，QRS 时限164ms，心电轴左偏- 84°，V1导联QRS 波呈qR型，V6 导联呈rS 型。予刺激迷走神经及药物未转复窦性心律，复查心电图如图5 所示。

心脏超声未见明显异常。患者药物复律效果欠佳，行同步直流电复律，于21:10 转复为窦性心律（图6A）。

完善术前检查后并于入院第9 天行心电生理检查及经导管心脏射频消融术，术中标测显示存在左侧旁道，并在冠状静脉窦CS3- 4 进行消融。患者术后复查心电图见图6B，患者出院半年后未发作心动过速。

讨论

特发性室性心动过速是指不伴有器质性心脏病的室性心动过速。左室特发性室性心动过速（Idiopathic LeftVentricular Tachycardia, ILVT）约占特发性室速的20%，多见于15~40 岁的男性患者。

其中左室分支内折返性室速，是ILVT最常见类型，这种室速常起源于左后分支区域，室速发作时QRS 波呈右束支阻滞伴电轴左偏，其发生机制尚不明确，一般认为与局灶性微折返有关。

上呼吸道感染、运动或紧张常为诱发因素，发作时可表现突发突止，患者有心悸、胸闷，头晕、恶心不适，甚至晕厥、休克。

临床发作特点与阵发性室上性心动过速（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia, PSVT）相似，同时心电图与室上性心动过速伴右束支阻滞或室内差异性传导相似，两者均为RR 间期较均齐、频率相近、（类）右束支阻滞的宽QRS 波心动过速。

部分患者可通过发病前后心电图图形进行诊断，而对于初次就诊或既往没有做过心电图的患者，如何快速识别和鉴别两者，并进行正确处置对临床医师非常重要。

在一份心电图中，房室分离及心室夺获、室性融合波是诊断室速的关键线索。若无房室分离、心室夺获及室性融合波，如何区分左室特发性室速和室上性心动过速伴室内差异性传导？

希氏束在室间隔肌部分为左右束支，左束支分出左前分支和左后分支，左后分支较粗，向后向下分支分布于后乳头肌、室间隔后部及左室下后壁。

左后分支起源的ILVT 因心室正常起始除极向量消失，激动沿心肌细胞缓慢传导，综合向量偏右，因此V1导联QRS 波可表现为单向R 波、双向qR；当激动传导到浦氏纤维时，传导加速，V1 导联R 波可出现顿挫，表现为 Rsr'、及 RsR（' R＞R'，左兔耳形）；而右束支阻滞时，起始除极向量不变，V1 导联QRS 波起始r 波不变，除极综合向量向右，且大于起始除极向量，因此V1 导联表现为三相波rsR或rSR（右兔耳形）。

左室特发性室速发作时，激动传导先通过普通心肌细胞向周围心肌扩布，后通过浦肯野纤维系统传导，因此激动传导中存在先慢后快的特点，故根据各导联Vi/Vt≤1 考虑室速，反之Vi/Vt＞1，则考虑阵发性室上性心动过速。

另外，有文献[3] 提出根据V5/V6 导联QRS 波形态鉴别ILVT 和PSVT。通常，PSVT 伴右束支阻滞，V5 / V6 导联r/R 波代表左心室除极，终末S 波代表右心室除极，因右心室肌较薄，缓慢除极产生的S 波并不深，以增宽为主；而ILVT 心室最早激动偏左室游离壁，面向V5 / V6 导联的起始向量只代表部分左室除极，而背向V5 / V6 导联除极的终末向量代表部分左心室和右心室，因此ILVT 患者V5 / V6 导联的起始r/R 较室上速小，且终末S 波振幅深且有切迹。

本文两例患者均为突发心悸的青年男性患者，心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏的宽QRS 波心动过速，仔细看病例1 患者的心电图，可发现心室夺获及室性融合波，考虑ILVT 的可能性大，同时我们通过电生理检查进一步证实左后间隔来源的ILVT。

病例2 患者心电图中未发现有房室分离及心室夺获，根据V1 和V5 / V6 导联的QRS 波形态区分两者出现矛盾，不易鉴别，但在I 导联S 波的末端可疑心房波，考虑是否存在室房逆传。

患者心动过速持续发作，药物效果欠佳，最终予以电复律转窦，最终在电生理检查中确认患者为逆向性房室折返性心动过速（Anti- dromicAtrioventricular ReentrantTachycardia, A- AVRT）。

在治疗上，ILVT 对胺碘酮及利多卡因疗效差，因其折返形成主要依赖于钙离子依赖性及后除极，又称维拉帕米敏感性室速；同时维拉帕米作为钙离子拮抗剂，可作用于窦房结和房室结，使其不应期延长，从而减慢窦房结的自律性和房室结的传导，可用于终止室上速的发作；两者也可通过射频消融术治疗。

宽QRS 波心动过速判断其为室速和室上速一直是心律失常的难点，两者的治疗及临床预后不同，只要理解两者发生机制，利用常规心电图可对大部分宽QRS 波心动过速做出判断，但对于部分宽QRS 心动过速心电图鉴别困难的病例，还需要食管心房调搏及心内电生理检查进一步明确诊断、定位以及治疗。